徐景濤,葉國旺(1.浙江建德市乾潭鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,建德市31160;.浙江建德市第一人民醫(yī)院,建德市311600)
丙泊酚是一種快速、強效的全身麻醉劑,具有起效迅速、蘇醒快而平穩(wěn)、副作用少[1]等優(yōu)點。丙泊酚在靜脈吸入復(fù)合麻醉、全憑靜脈麻醉、局部麻醉、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉等方法中均可產(chǎn)生良好的麻醉鎮(zhèn)靜作用,已廣泛用于臨床麻醉和重癥患者的鎮(zhèn)靜[2,3]。直腸癌是臨床多見的一種惡性腫瘤,發(fā)病率逐年攀升。有研究[4]發(fā)現(xiàn),直腸癌根治術(shù)患者麻醉過程中,多存在高凝、高黏、高聚狀態(tài)及微循環(huán)障礙,增加了圍手術(shù)期的麻醉風險。本研究通過觀察、比較不同麻醉方法在直腸癌根治術(shù)中的麻醉效果、血液流變學(xué)等指標,分析丙泊酚靜脈全身麻醉的臨床效果。
選擇2006年5月-2010年10月204例直腸癌根治術(shù)患者,其中男性125例,女性79例;年齡41~73歲,平均(57.6±14.7)歲;體重35~77 kg,平均(49.2±13.4)kg。排除精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、肝腎功能異常及心腦血管疾病史病例。在患者和家屬知情同意的情況下,依據(jù)麻醉方法、藥物的不同隨機分為丙泊酚組(129例)和布比卡因組(75例)。2組患者在性別比例、年齡、體重、手術(shù)時間及持續(xù)給藥時間方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
入手術(shù)室前30min肌肉注射東莨菪堿0.3mg,入室后監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及麻醉深度指數(shù)值(CSI),開放靜脈通路。丙泊酚組:麻醉誘導(dǎo)——依次緩慢靜脈輸注咪噠唑侖0.05~0.1mg·kg-1,芬太尼2 μg·kg-1,丙泊酚1~2mg·kg-1,當檢測的腦電雙頻指數(shù)降低至50分度時,停用丙泊酚并給予維庫溴銨0.1mg·kg-1行氣管插管后機控呼吸;麻醉維持——持續(xù)泵注丙泊酚100~200 μg·kg-1·m in-1,維庫溴銨1~2 μg·kg-1·m in-1,瑞芬太尼0.1~0.2 μg·kg-1·m in-1。布比卡因組:在側(cè)臥位下行兩點法雙管椎管內(nèi)麻醉,低位穿刺點選擇在L2~3腰硬聯(lián)合置管、高位穿刺點選擇在T12~L1硬膜外置管,穿刺成功后注入2%利多卡因3~5m L,目的是排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔的可能。低位點蛛網(wǎng)膜下麻醉選擇0.5%布比卡因8~12mg,硬膜外麻醉選擇1%利多卡因和0.5%羅哌卡因混合液。麻醉過程中注意低位點和高位點主要間隔時間,防止麻醉平面過廣。
(1)生命體征:記錄整個麻醉過程中的并發(fā)癥情況、2組患者麻醉前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、切皮后30min(T2)、切皮后60min(T3)、術(shù)畢(T4)時HR、SBP、DBP和血氧飽和度。
(2)血液黏度:麻醉前每例患者于右頸內(nèi)靜脈穿刺置管,分別在T0、T1、T2、T3、T4時間點采集中心靜脈血8m L,分別向肝素鈉抗凝試管和檸檬酸鈉抗凝試管各注入4m L并混勻,送至檢驗中心檢測。
(3)疼痛評價:采用視覺模擬評分(VAS)進行疼痛評價。0分:無痛;1~3分:輕度疼痛;4~6分:中度疼痛;7~10分:重度疼痛。
應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件分析,計量資料以±s表示,采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗,α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2組誘導(dǎo)后HR、SBP及DBP均較麻醉前顯著降低(P<0.05),手術(shù)開始后均較誘導(dǎo)后有所升高(P<0.05)。丙泊酚組手術(shù)開始時的HR、SBP及DBP均顯著低于布比卡因組(P<0.05)。手術(shù)結(jié)束時,2組與麻醉前的HR、SBP及DBP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。
表1 2組手術(shù)前后HR、SBP和DBP的比較(x ±s)Tab 1 Com parison of HR,SBP and DBP between 2 groups before and after surger(yx±s)
與麻醉前比較:*P<0.05;與誘導(dǎo)后比較:#P<0.05;與布比卡因組比較:ΔP<0.05;1mmHg=133.32 Pa
vs.before anesthesia:*P<0.05;vs.after induction:#P<0.05;vs.bupivacaine group:ΔP<0.05;1mmHg=133.32 Pa
在麻醉后30m in內(nèi),丙泊酚組發(fā)生1例惡心嘔吐,1例出現(xiàn)一過性低血壓,蘇醒平穩(wěn)。布比卡因組發(fā)生惡心嘔吐3例,低血壓、呼吸困難和腹痛各2例,丙泊酚組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于布比卡因組(P<0.05)。VAS評分7分以上,2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但平均分數(shù)組間比較差異有顯著性(P<0.05),詳見表2。
丙泊酚組患者血液黏度在T1、T2、T3、T4時間點均降低,T1、T2與T0比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);布比卡因組患者血液黏度在T1、T2、T3、T4時間點略有升高;2組間T1、T2、T3、T4時間點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組血液黏度比較詳見表3。
表2 2組不良反應(yīng)及VAS評分比較(n,%%)Tab 2 Com parison of adverse drug reactions and VAS scores between 2 groups(n,%%)
表3 2組患者麻醉前后各時間點血液黏度的變化(m pa·s-1,x ±s)Tab 3 Changes of p lasma viscosity in 2 groups at all time points before and after anesthesi(am pa·s-1,x±s)
丙泊酚具有代謝完全、迅速,體內(nèi)無蓄積,誘導(dǎo)快,蘇醒快等優(yōu)點,被廣泛用于腹腔鏡術(shù)臨床麻醉誘導(dǎo)[5]。有研究[6~8]顯示,丙泊酚能抑制腎上腺皮質(zhì)激素的分泌,使皮質(zhì)醇和兒茶酚胺降低;還能作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),抑制應(yīng)激時促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌,從而對圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)進行調(diào)控。本研究通過觀察丙泊酚靜脈麻醉應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)的麻醉效果,并與布比卡因椎管內(nèi)麻醉進行比較,發(fā)現(xiàn)2組HR、SBP及DBP誘導(dǎo)后均較麻醉前顯著降低,手術(shù)一段時間后均較誘導(dǎo)后有所升高(P<0.05)。這可能與2種麻醉藥物均可興奮迷走神經(jīng)和抑制竇房結(jié)功能,加之丙泊芬能降低靜脈張力和外周血管阻力,使動脈壓下降有關(guān)[9,10]。丙泊酚組手術(shù)開始時的HR、SBP及DBP均顯著低于布比卡因組(P<0.05),提示丙泊酚起效更快,作用更強。丙泊酚組VAS平均(2.7±0.8)分,顯著低于布比卡因組(P<0.05),提示布比卡因組蘇醒后疼痛會加劇,因此在麻醉蘇醒后采用追加少量麻醉藥物以降低患者疼痛感。
丙泊酚為烷基酚的衍生物,具有高脂溶性,臨床上經(jīng)常使用的1%丙泊酚制劑為一種脂肪乳劑,因而可能影響血液黏度等血液流變學(xué)指標[11]。惡性腫瘤患者常具有高凝及高黏滯狀態(tài),而在接受麻醉手術(shù)的過程中,各種應(yīng)激因素可能導(dǎo)致黏滯度增加,加重高凝狀態(tài),增加患者手術(shù)的風險,對預(yù)后和恢復(fù)不利,且直腸癌也具有高黏滯風險的可能。本研究中,布比卡因組的血液黏度較麻醉前略高,對于直腸癌根治術(shù)患者有一定風險;而丙泊酚組的患者血液黏度有下降,證明丙泊酚靜脈麻醉在提供良好麻醉效果的前提下,能降低患者血液黏滯度,不增加高凝的風險,可安全用于直腸癌根治手術(shù)。同時,丙泊酚組在T2、T3時HR、SBP、DBP均較布比卡因組降低更為顯著(P<0.05),提示丙泊酚可有效抑制麻醉的應(yīng)激反應(yīng),而且血液流變學(xué)指標波動更加平穩(wěn)。
綜上所述,丙泊酚靜脈麻醉對于心血管功能差的患者,麻醉更容易控制,血液流變學(xué)更平穩(wěn),并發(fā)癥少,且安全性較好。
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