大劑量氯磷定治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效觀察

陳 樸 浙江省樂(lè)清市人民醫(yī)院ICU科 樂(lè)清 325600

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是我國(guó)最常見(jiàn)的中毒性疾病之一，起病急，進(jìn)展快，搶救不及時(shí)或措施不當(dāng)，患者可在短期內(nèi)迅速死亡。2007年2月—2010年4月對(duì)我院ICU收治的重度有機(jī)磷中毒患者給予大劑量氯磷定治療，并與常規(guī)治療方案進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)大劑量氯磷定治療有更好的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

64例均符合“有機(jī)磷中毒診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”[1]的中重度有機(jī)磷中毒，排除心臟驟停、重度肝腎功能障礙、腦功能障礙、重度心肺功能障礙、14歲以下兒童、孕婦等?；颊呔鶠榭诜卸?，中毒后0.5～1.5h就診，均出現(xiàn)典型的重度有機(jī)磷中毒的臨床表現(xiàn)和呼吸衰竭，予氣管插管機(jī)械通氣。64例隨機(jī)分為治療組32例，男23例，女9例，平均年齡（45.3±10.5）歲；其中甲胺磷9例，氧化樂(lè)果3例，馬拉硫磷6例，敵敵畏12例，混合中毒2例；入院急診平均膽堿酯酶活性為（215±44）U/L；對(duì)照組32例，男20例，女12例，平均年齡（50.1±8.7）歲；甲胺磷12例，樂(lè)果1例，馬拉硫磷4例，敵敵畏14例，混合中毒1例，入院平均膽堿酯酶為（207±38）U/L。兩組患者年齡、性別、病情均具可比性。

2 治療方法

患者入院后立即給予反復(fù)洗胃，導(dǎo)瀉，氣管插管，機(jī)械通氣，對(duì)癥支持治療。治療組給予大劑量氯磷定，首劑1.0g靜脈注射，繼而給予1g/h持續(xù)泵入，共治療72h，后減為0.5g/h，維持7天；對(duì)照組按常規(guī)給予首劑氯磷定1.0g肌肉注射，而后每4h肌肉注射1.0g，維持7天。兩組均給予阿托品首劑10mg，靜脈注射，而后每隔10～15 min重復(fù)注射1次，阿托品化后每小時(shí)予阿托品1～10mg靜脈泵入維持。觀察兩組治療前、治療后1、3、5、7天膽堿酯酶變化情況，達(dá)到阿托品化時(shí)阿托品用量及總用量、機(jī)械通氣時(shí)間、28天病死率，患者住院費(fèi)用及藥物的不良反應(yīng)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組膽堿酯酶比較 治療組膽堿酯酶上升幅度明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者膽堿酯酶比較（± s） U/L

表1 兩組患者膽堿酯酶比較（± s） U/L

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.01

組 別 n/例 治療前 治療1天 治療3天 治療5天 治療7天治療組 32 215±44 943±95* 1570±277* 2850±391* 3014±675*對(duì)照組 32 207±38 680±69 955±184 1350±239 1504±461

3.2 兩組阿托品用量比較 治療組達(dá)到阿托品化時(shí)阿托品用量（163±37）mg，對(duì)照組（278±55）mg，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；阿托品總用量治療組（825±166）mg，對(duì)照組（1 454±429）mg，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；機(jī)械通氣時(shí)間治療組為（96.5+12.3）h，對(duì)照組（189.5+23.7）h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

3.3 預(yù)后與費(fèi)用 治療組死亡1例，病死率為3.1%，對(duì)照組死亡3例，病死率為9.4%；兩組死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組住院費(fèi)用（27 432.38±2 374.52）元，對(duì)照組（42 379.60±3 754.32）元，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均未出現(xiàn)阿托品中毒，未發(fā)生明顯藥物不良反應(yīng)。

4 討論

有機(jī)磷主要通過(guò)親電子性的磷與體內(nèi)膽堿酯酶結(jié)合形成磷?；憠A酯酶，抑制膽堿酯酶的活性，使膽堿酯酶失去水解乙酰膽堿的能力，引起乙酰膽堿在體內(nèi)生理效應(yīng)部位蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的急性膽堿能危象，產(chǎn)生一系列毒蕈堿樣、煙堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。臨床發(fā)病急驟，病情危重，如未得到及時(shí)救治，可因呼吸肌麻痹而死亡。

膽堿酯酶復(fù)能劑屬肟類(lèi)化合物，其肟基與磷酰化膽堿酯酶中的磷形成結(jié)合物，使其與膽堿酯酶酯解部位分離，恢復(fù)膽堿酯酶的活性[2]，減輕或消除煙堿樣作用，緩解呼吸肌麻痹[3]。目前國(guó)內(nèi)外臨床常用的重活化劑有解磷定（PAM－I）、氯磷定（PAMCL）、雙復(fù)磷（DMO4）等。其中氯磷定復(fù)能作用強(qiáng)，毒性小，性質(zhì)穩(wěn)定，水溶性大，可供靜脈或肌肉注射，為目前搶救有機(jī)磷中毒的首選藥物。但是磷?；憠A酯酶存在老化現(xiàn)象，隨著時(shí)間的推移，其重活化率逐漸減低，從可以重活化狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椴荒苤鼗罨癄顟B(tài)，此時(shí)再用復(fù)能劑亦不能使膽堿酯酶再活化，而且研究發(fā)現(xiàn)解磷定血藥濃度維持在4mg/L之上才能有效發(fā)揮解毒作用[1]。因此在有機(jī)磷毒物中毒的急救中，能否在盡早充分洗消毒物，維持呼吸、循環(huán)功能和對(duì)癥治療等基本治療的同時(shí)，早期、足量、反復(fù)地應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑，就成為搶救成功、降低死亡率的關(guān)鍵。而且因儲(chǔ)存在組織中的有機(jī)磷再釋放入血，可使復(fù)能的膽堿酯酶再次被抑制，使癥狀反復(fù)、病情惡化，故應(yīng)重復(fù)持續(xù)用藥[4]。

本組患者入院時(shí)平均膽堿酯酶活性均低于正常的5%，為重度有機(jī)磷中毒。但由于治療方案的不同，治療組患者膽堿酯酶恢復(fù)的情況明顯快于對(duì)照組，說(shuō)明大劑量氯磷定持續(xù)泵入有助于膽堿酯酶的重活化。這與段肖亮等[5]報(bào)道的情況相符。

本組結(jié)果顯示，應(yīng)用大劑量氯磷定早期持續(xù)泵入搶救急性重度有機(jī)磷中毒，能快速恢復(fù)膽堿酯酶的活性，提高搶救成功率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低住院費(fèi)用，而且安全有效。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005: 800-802.

[2]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004：928-929.

[3]朱振遠(yuǎn).氯解磷定的早期聯(lián)合用藥與量效分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2006, 26 (12)：939-940.

[4]張?jiān)谄?梁仁,黃韜,等. 全血、血漿、紅細(xì)胞膽堿酯酶活性在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病程中的變化及意義[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2001 , 10 (4)：232-234.

[5]段肖亮, 謝鵬飛.氯磷定突擊療法治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 , 2006, 15（7）：649-650.