臨床藥師參與制訂臨床路徑病種預防用抗菌藥物作用探討

鄭高峰，李彩華，刁利華（四川簡陽市人民醫(yī)院藥劑科，簡陽市 641400）

為進一步貫徹執(zhí)行國家的衛(wèi)生政策，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質量，縮短住院周期，降低醫(yī)療費用，我院積極推行衛(wèi)生部臨床路徑管理政策。臨床路徑是針對某一種疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，需要多學科包括臨床、護理、藥劑、檢驗等的參與。作為抗菌藥物管理協(xié)助者和臨床藥物治療團隊中的重要成員，臨床藥師在參與臨床路徑用藥制訂及對患者用藥監(jiān)護、藥物評價、用藥指導和教育中發(fā)揮著重要的作用。本文結合我院臨床藥師的具體工作，總結臨床藥師參與制定外科臨床路徑病種預防用抗菌藥物中發(fā)揮的作用和效果，以供大家參考。

1 工作方法

1.1 我院制訂臨床路徑預防用抗菌藥物工作流程

見圖1。

1.2 臨床藥師工作內容

1.2.1 在接到臨床路徑表單后立即查閱相關管理文件和文獻資料，提出可靠性和可行性較強的用藥方案。

1.2.2 針對圍術期預防用抗菌藥物相關問題與醫(yī)師進行面對面溝通，共同確定最終用藥方案。

圖1 制訂臨床路徑預防用抗菌藥物工作流程Fig 1 Formulation workflow of the prophylactic antibiotics use of clinical pathways

2 結果

2.1 8個外科臨床路徑病種預防用抗菌藥物調整前后變化

針對我院第2批執(zhí)行的臨床路徑外科8個病種，醫(yī)療質量管理部在充分征求意見后，組織臨床醫(yī)師和臨床藥師對圍術期預防用抗菌藥物進行面對面溝通。對于不恰當口服用藥或出院帶藥、用藥時機不恰當如不在術前0.5～2 h用藥或者剖宮產(chǎn)術在鉗夾臍帶后開始用藥、輸液量過大如生理鹽水250 mL+頭孢噻肟2 g、用量偏小如克林霉素0.3 g等問題，臨床藥師提出修改意見后醫(yī)師基本上無異議。主要分歧出現(xiàn)在預防用抗菌藥物的選擇上，具體臨床醫(yī)師意見（原執(zhí)行方案）與臨床藥師意見（調整后方案）見表1（注：（1）調整后的用藥方案是有用藥指征時使用。（2）除了食管癌手術和心臟手術外，必須嚴格執(zhí)行圍術期預防用抗菌藥物規(guī)定時間。（3）頭孢菌素過敏患者有用藥指征時可選擇克林霉素、氨曲南、萬古霉素等，未列入此表?！辣硎韭?lián)合或不聯(lián)合）

表1 8個外科臨床路徑病種預防用抗菌藥物調整前后變化Tab 1 Changes of prophylactic antibiotics use of clinical pathways in 8 surgeries before and after adjustment

2.2 醫(yī)師提問和臨床藥師答疑摘要

圍術期預防用藥選擇是抗菌藥物管理中最敏感和核心的問題，也是醫(yī)院管理者、醫(yī)師和藥師最關心的共同問題，而選擇面對面的溝通方式，為大家提供了一個互相探討和學習的平臺。通過交流不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師缺乏常用抗菌藥物的抗菌譜、用法用量、不良反應、配伍禁忌、耐藥情況及管理要求等知識，而藥師缺乏的是病種診斷、治療和外科手術環(huán)節(jié)處理等知識，只有面對面的交流，充分釋疑，才能正確執(zhí)行。臨床藥師在溝通之前必須要有充分的準備，才能在相互交流中不處于劣勢，提出的建議才可能被臨床醫(yī)師采納和接受。在此列舉2個具有代表性的科室醫(yī)師提問和臨床藥師解答摘要，見表2。

3 討論

3.1 外科手術圍術期不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象仍然嚴重，需要臨床藥師進一步的發(fā)揮作用

從表1可以看出，這8種常見的手術圍術期不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象十分嚴重，基本上都使用廣譜青霉素阿洛西林、美洛西林或者第3代頭孢如頭孢噻肟、頭孢他啶等預防感染，甚至使用特殊使用類第4代頭孢菌素頭孢吡肟、嚴格管理的氟喹諾酮類藥加替沙星和僅對G－菌有作用的窄譜抗菌藥物氨曲南，作為預防性選擇用抗菌藥物無疑是不合理的。

這8種手術圍術期預防性藥物的選擇在衛(wèi)生部38號文件中已明確，但需要臨床藥師結合相關的文獻和臨床具體情況去做解讀，而不是去照搬規(guī)定，這樣才會更有利于雙方學習探討，更有利于醫(yī)師接受執(zhí)行相關規(guī)定。比如股骨頸骨折行全髖髖關節(jié)置換術，衛(wèi)生部的規(guī)定是用第1、2代頭孢菌素和頭孢曲松，那醫(yī)師就會認為“頭孢曲松是第3代頭孢菌素，那我選擇頭孢他啶和阿洛西林也是沒有錯的”。目前國內關于髖關節(jié)置換術預防性使用抗菌藥物的研究資料很少，亦沒有相關的治療指南，但在查閱資料過程中發(fā)現(xiàn)，美國矯形外科醫(yī)師學會（AAOS）關于髖關節(jié)圍手術期預防性使用抗菌藥物推薦的品種為頭孢唑林和頭孢呋辛，過敏患者則使用克林霉素，若已知有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植或周圍環(huán)境中有MRSA爆發(fā)的情況則使用萬古霉素，術后使用的時間仍然推薦的是24 h內停藥[1]。臨床藥師在與醫(yī)師進行溝通后，醫(yī)師對用藥方案表示接受。

表2 典型醫(yī)師提問和臨床藥師解答摘要Tab 2 Typical questions of clinicians and abstracts of clinical pharmacist’s answers

3.2 臨床醫(yī)師在執(zhí)行相關管理辦法時，顧慮較多，臨床藥師應站在臨床的角度去思考和解決問題

從表2醫(yī)師的提問可以看出，醫(yī)師對于常見手術可能的主要致病菌、抗菌藥物的抗菌譜、耐藥菌的感染及細菌耐藥情況等非常不熟，分不清“預防”還是“治療”，有些觀點甚至是錯誤的，如第1代頭孢菌素只對G+菌有作用，屬于窄譜抗生素等。另一方面，醫(yī)師始終是站在患者的角度、藥物療效和安全的角度去考慮用藥問題，如目前醫(yī)院感染致病菌以G－菌為主、耐藥程度高、部分手術感染后有可能出現(xiàn)致命的危險等。因此，臨床藥師需要對藥物非常熟悉，對微生物及臨床診療有深入的了解，站在臨床的角度去思考和解決問題，才會對臨床真正有所幫助。

3.3 實施臨床路徑管理本身是一個探索的過程，沒有絕對的標準，臨床藥師需要準確把握“臨床情況”，必要時及時調整用藥方向

圍術期抗菌藥物的合理選擇，需要結合本院和患者的具體情況確定，要充分考慮臨床治療的困難性和復雜性。部分重要手術如髖關節(jié)置換術和心臟外科手術，醫(yī)師提出手術一旦感染可導致患者災難性的后果，希望延長預防用抗菌藥物的時間，醫(yī)療質控部和臨床藥師均表示理解，使用推薦圍術期抗菌藥物術后仍暫時允許使用3～5 d，建議在啟用新的手術室后進行探索，逐步縮短術后用藥時間。

剖宮產(chǎn)術在衛(wèi)生部《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》中推薦使用第1代頭孢菌素，但臨床藥師在綜合相關資料后，按照相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的原則，推薦使用頭孢唑林/頭孢呋辛±替硝唑[2]。一般情況下在鉗夾臍帶后首選頭孢唑林，但臨床產(chǎn)婦在可能伴有胎膜早破、產(chǎn)前出血（如前置胎盤）等妊娠并發(fā)癥、臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)手術、產(chǎn)前多次陰道檢查以及存在易發(fā)生感染的妊娠合并癥、術中如手術時間較長及進行宮腔紗條填塞的剖宮產(chǎn)手術、產(chǎn)后出血等感染高危因素時，就需要覆蓋可能出現(xiàn)的深部G－菌和厭氧菌感染，此時使用頭孢呋辛±替硝唑是較理想的用藥方案。

為進一步解除醫(yī)師的擔憂和保障患者得到及時正確的治療，在解答醫(yī)師提問時，臨床藥師建議建立正常的臨床路徑退出機制。在實施臨床路徑的過程中，患者可能出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥需要轉入其他科室實施治療，或者患者要求出院或轉院或改變治療方式，或者診斷有誤或第二診斷影響第一診斷，或者出現(xiàn)嚴重的醫(yī)療相關感染等情況[3，4]，需要及時退出臨床路徑，用藥肯定也應該及時進行調整。

4 結語

貫徹落實臨床路徑管理政策是公立醫(yī)院改革的重要內容之一，但探索制訂部分病種具體用藥要求，需要結合相關疾病治療規(guī)范、用藥指南和本院的實際情況進行綜合考慮。臨床藥師既是醫(yī)療機構加強抗菌藥物管理工作的重要力量，又是臨床治療團隊中的重要成員，不僅需要熟悉藥學管理知識和藥物知識，而且需要加強學習臨床知識，站在臨床的角度去思考和解決問題，并與臨床醫(yī)師進行面對面有效溝通，在抗菌藥物管理和臨床路徑管理工作中發(fā)揮更加重要的作用。

[1] The American Academy of Orthopaedic Surgeons（AAOS）.Recommen-dations for the Use of Intravenous Antibiotic Prophylaxis in Primary Total Joint Arthroplasty[EB/OL].http：//www.aaos.org/about/papers/advistmt/1027.asp.2009-01-19.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.剖宮產(chǎn)圍術期預防用抗菌藥物管理實施細則（征求意見稿）[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/public-files/business/htmlfiles/mohylfwjgs/s7656/200911/44702.htm.2009-11-25.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關于印發(fā)《臨床路徑管理指導原則（試行）》的通知[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/Mohylfwjgs/s3581/200910/43181.htm.2009-10-16.

[4] 霍添琪，韓 杰，靳 峰，等.臨床路徑管理試點工作中患者變異與退出原因分析[J].中國醫(yī)院，2011，15（2）：8.