38例原發(fā)性膽汁肝硬化的臨床分析

王小明 陳 波

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

原發(fā)性膽汁肝硬化是一種原因不明的肝內(nèi)膽管進(jìn)行性非化膿性破壞的自身免疫性疾病，近年來(lái)的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。患者的臨床表現(xiàn)與病理改變有時(shí)不明顯，只能觀察到一些很輕的非特異臨床癥狀，如對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)容易誤診，因此，必需加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)對(duì)萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2008年1月至2010年11月收治的38例原發(fā)性膽汁肝硬化患者的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

38例均為萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的原發(fā)性膽汁肝硬化的患者，所有病例診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2000年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)的原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化（PBC）診斷指南。其中男性5例，女性33例，年齡在25～65歲，平均年齡為（41.5±6.5）歲，病程最少在1年以上。所有病例均符合以下條件[1]：①B超或膽管造影示膽管正常；②堿性磷酸酶（ALP）等反映膽汁淤積的生化指標(biāo)升高；③淤膽性肝功能試驗(yàn)存在異常（如ALP、GGT和膽汁酸有著明顯升高）；④血清線(xiàn)粒體抗體（AMA）或AMA-M2亞型陽(yáng)性；⑤如果血清AMA/AMA-M2陰性，病理檢查符合PBC的改變。

1.2 指標(biāo)檢測(cè)

測(cè)定血清總膽紅素（TB）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、膽汁酸（BA）、白蛋白（ALB）、膽堿酯酶（ChE）、三酰甘油（TG）、血清膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、免疫球蛋白（IgM，IgG），抗線(xiàn)粒體抗體（AMA）及其M2亞型。血液生化指標(biāo)采用儀器為奧林巴斯Au2700全自動(dòng)生化分析儀，采用ELISA法檢測(cè)血清肝炎病毒標(biāo)志，采用免疫熒光法檢測(cè)AMA、AMA-M2。

1.3 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

38例患者的主要表現(xiàn)為乏力、黃疸、肝腫大及皮膚瘙癢。其中乏力者27例，占71.1%；黃疸者25例，占65.8%；肝脾腫大者17例，占44.7%；腹水者12例，占31.6；蜘蛛痣7例，占18.4%；眼瞼部黃色瘤1例，占2.6%。

2.2 血清生化檢測(cè)

所有患者血清ALP、γ-GT、TB、BA水平較正常值明顯升高，ALT、AST異常，血脂水平較高。ALB與ChE的降低呈顯著正相關(guān)r=0.59，P＜0.05，TBIL與BA的升高呈顯著正相關(guān)r=0.41，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 原發(fā)性膽汁肝硬化生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

2.3 免疫指標(biāo)檢測(cè)

35例線(xiàn)粒體抗體（AMA）和AMA-M2陽(yáng)性，占92.1%。26例血清IgM明顯升高為（18643±9425）mg/L（正常值為7230～16850mg/L），而血清IgG多為正?；蜉p度升高為（7342±1520）mg/L（正常值為630～2770mg/L）。

2.4 治療及預(yù)后

患者均進(jìn)行對(duì)癥治療，口服熊去氧膽酸（優(yōu)思弗）250mg，3次/d，常規(guī)保肝、退黃及口服以清熱利濕、活血化瘀、舒肝健脾為治法的中藥。治療后均有不同程度的好轉(zhuǎn)，血液生化指標(biāo)下降，臨床癥狀減少或消失，少數(shù)患者曾應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，療效不顯著。隨訪(fǎng)6個(gè)月～2年，3例患者死于上消化道出血和肝性腦病，病死率為7.89%。

3 討 論

原發(fā)性膽汁肝硬化是一種病因不明的由肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)長(zhǎng)期膽汁瘀積引起慢性疾病，其起病隱襲，經(jīng)過(guò)緩慢，早期癥狀輕微，通常發(fā)生于更年期或絕經(jīng)期的女性[2,3]。而且原發(fā)性膽汁肝硬化患者由于肝功能?chē)?yán)重?fù)p害，門(mén)靜脈高壓及側(cè)支循環(huán)形成，體內(nèi)免疫蛋白減少，機(jī)體免疫力明顯下降，合并感染的發(fā)病率也較高[4-6]。一般肝硬化的治療主要是依靠拉米夫定的活性形式為拉米夫定三磷酸鹽，該物質(zhì)在HBV感染細(xì)胞與正常細(xì)胞內(nèi)代謝均能生成，既是HBV聚合酶的抑制劑，亦是此聚合酶的底物，摻入到病毒DNA鏈中阻斷病毒DNA的合成。近年來(lái)，該藥在臨床上廣泛用于抗乙型肝炎病毒。國(guó)內(nèi)外臨床試驗(yàn)表明，口服100mg/d，可明顯抑制HBV DNA的水平，提高HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率。失代償性乙型肝炎肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療后其臨床癥狀、體征、肝功能指標(biāo)及Child-pugh評(píng)分均優(yōu)于治療前，對(duì)于慢性乙型肝炎患者，該藥能有效抑制HBV DNA復(fù)制可使肝臟炎癥減輕、促進(jìn)肝功能恢復(fù)、改善肝組織學(xué)，并阻止肝纖維化發(fā)展。拉米夫定能有效的組織病情的發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量。也有研究在西藥治療的基礎(chǔ)上采用金白軟堅(jiān)湯治療早期肝硬化，以當(dāng)歸養(yǎng)血活血；白馬骨解毒清熱，疏肝祛風(fēng)，除濕退黃，軟堅(jiān)散結(jié)；金絲桃清熱解毒，活血鎮(zhèn)痛；白術(shù)、黃芪益氣健脾；赤芍行、丹參、桃仁瘀散結(jié)；川芎行氣止痛；柴胡疏肝理氣；鱉甲柔肝消痖。諸藥配合，共奏益氣健脾，補(bǔ)血柔肝，祛瘀軟堅(jiān)之功[4,7]。

本研究中女性33例，占86.8%。疲勞、乏力是原發(fā)性膽汁肝硬化的患者最常見(jiàn)的癥狀，發(fā)生率為20%～80%，本研究中疲勞乏力的患者占71.1%，其次為黃疸、肝脾腫大。一般來(lái)說(shuō)黃疸出現(xiàn)較晚，多為患者就診原因。結(jié)果還顯示患者的血清ALP、γ-GT、TB、BA水平較正常值明顯升高，ALT，AST異常，血脂水平較高，這主要是由于肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞對(duì)膽汁攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)和排泄功能障礙，以致膽汁成分在血液中滯留所致[6]。血清的AMA和AMA-M陽(yáng)性是診斷PBC最突出的免疫學(xué)指標(biāo)，本研究中有91.7%此兩項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性，這主要是由于循環(huán)的免疫復(fù)合物有所升高，補(bǔ)體C3、C4有所降低所致。本病目前缺乏令人滿(mǎn)意的治療，研究顯示在疾病早期應(yīng)用熊去氧膽酸（UDCA）對(duì)改善生化指標(biāo)和肝組織學(xué)有一定作用，可延緩病情的進(jìn)展，患者病死率和（或）肝移植明顯減少，被認(rèn)為是現(xiàn)今治療原發(fā)性膽汁肝硬化較為有效的藥物，但對(duì)晚期患者作用甚微，其主要的作用機(jī)制包括免疫調(diào)節(jié)、細(xì)胞保護(hù)和利膽，本研究采用UDCA等綜合手段治療后，患者的病情均出現(xiàn)了不同程度的好轉(zhuǎn)。但對(duì)于終末期的患者，只能采取肝移植治療。綜上所述，原發(fā)性膽汁肝硬化多見(jiàn)于女性，患者初起無(wú)典型性癥狀，最常見(jiàn)的表現(xiàn)是乏力、黃疸，ALP、γ-GT、ALT、AST異常，如對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)易于誤診，通常易診斷為病毒性肝炎；另一方面，由于患者可并發(fā)其他自身免疫性疾病，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等，而忽略了肝病。因此，對(duì)于初期無(wú)典型癥狀的患者，在肝功能常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)ALP和GGT增高，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)患者AMA尤其是AMA M2抗體，將有助于PBC患者獲得早期診斷和有效治療，從而提高患者的生存質(zhì)量。

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