宮腔鏡輔助及B超引導(dǎo)下射頻消融治療異常子宮出血36例觀察

張永芹

（山東淄博市博山區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)中心、婦幼保健院，山東 淄博 255200）

臨床上對(duì)異常子宮出血主要采用藥物和手術(shù)治療。但藥物治療療程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)大。而手術(shù)治療會(huì)造成生殖器官結(jié)構(gòu)和功能的改變，影響婦女的生活質(zhì)量。淄博市博山區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)中心、婦幼保健院于2008年3月至2009年8月采用宮腔鏡輔助及B超引導(dǎo)下射頻消融治療異常子宮出血36例均取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者年齡41～52歲，平均年齡45.3歲，主要癥狀：月經(jīng)過(guò)多16例，不規(guī)則中量子宮出血12例，月經(jīng)明顯延長(zhǎng)8例?；颊呔邮苓^(guò)系統(tǒng)或不系統(tǒng)中西醫(yī)傳統(tǒng)治療無(wú)效，都為要求保留子宮且無(wú)生育要求者。常規(guī)婦科檢查子宮＜2個(gè)月妊娠大小、排除急性婦科炎癥，無(wú)心肺功能異常。所有病例均有不同程度的貧血、平均血紅蛋白86g/L，量最低者為57g/L，血小板數(shù)量及凝血酶原時(shí)間均在正常范圍。術(shù)前所有病例均先經(jīng)B超檢查和宮腔鏡下定位活檢及病理檢查。宮腔鏡檢查參照夏恩蘭[1]主編《婦科內(nèi)鏡學(xué)操作方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)》。其中B超提示：子宮腺肌癥5例，子宮壁間小肌瘤3例、黏膜下肌瘤3例。宮腔鏡檢查提示：子宮內(nèi)膜息肉8例、子宮內(nèi)膜增生20例、子宮黏膜下肌瘤3例?；顧z病理提示：子宮內(nèi)膜單純性增生7例、腺囊型增生過(guò)長(zhǎng)11例、腺瘤型增生過(guò)長(zhǎng)2例。

1.2 手術(shù)方法

月經(jīng)干凈3～7d或子宮出血停止3d后，術(shù)前30min肌內(nèi)注射山莨菪堿（654-2）10mg、哌替啶50mg?；颊弑３职螂壮溆?，取膀胱截石位，經(jīng)B超進(jìn)一步確定子宮內(nèi)膜厚度，先吸刮內(nèi)膜后再行手術(shù)。將婦科多功能治療儀電極板置于腰骶部與皮膚接觸，消毒外陰、陰道、宮頸，鉗夾宮頸前唇，宮口擴(kuò)張至7號(hào)，打開電源，將功率定為40W，于B超引導(dǎo)下將內(nèi)膜刮凝器送至宮腔達(dá)宮底部，按壓手柄開關(guān)，刮凝器一般從右前壁開始，逐漸向左移動(dòng)，順序刮凝宮腔壁1～2周，從宮底向?qū)m頸方向移動(dòng)的速度以蜂鳴器每響2次移動(dòng)0.3cm為宜，向左右移動(dòng)以一刮凝器距離為度，并注意刮凝兩側(cè)宮角及宮頸管內(nèi)膜，在內(nèi)膜息肉處需延長(zhǎng)刮凝器停留時(shí)間使其變?yōu)閺?qiáng)回聲光團(tuán)或息肉影像消失為止。刮凝過(guò)程中應(yīng)用B超觀察凝固的深度和部位，治療結(jié)束時(shí)，B超典型圖像為、內(nèi)膜區(qū)域縱切時(shí)呈8～10mm寬的強(qiáng)回聲光帶，橫切時(shí)見到“唇形”回聲增強(qiáng)區(qū)。黏膜下肌瘤治療時(shí)自凝刀功率參數(shù)置為40W。先用自凝刀由肌瘤蒂一側(cè)向另一側(cè)繞蒂環(huán)形凝固，直至蒂完全脫離為止。鉗夾肌瘤，將其拉出，殘端處用刮凝器刮凝止血，宮腔內(nèi)切刮蒂部有難度時(shí)，采用直接凝固肌瘤辦法將其完善后，可待其自行排出體外，然后用刮凝器消融子宮內(nèi)膜（方法同前）?？偸中g(shù)時(shí)間為15～30min。

1.3 手術(shù)后處理

防感染，靜脈滴注抗生素3～5d，口服抗貧血藥物，肌瘤病例加用宮縮劑。保持外陰清潔。

1.4 療效判定

①有效：治療后，出血的時(shí)間明顯減少，出血量也同樣減少。②治愈：治療后出血時(shí)間明顯縮短，甚至少于正常時(shí)間，出血量顯著減少或無(wú)出血，診刮病理檢查無(wú)明顯增殖內(nèi)膜。③好轉(zhuǎn)：治療后，出血稍減少，出血時(shí)間縮短或診刮有少許內(nèi)膜。④無(wú)效：治療后出血時(shí)間和出血量并無(wú)變化，病理檢查有增殖內(nèi)膜。

1.5 隨訪

隨訪時(shí)間為術(shù)后1、3、6個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月隨訪陰道出血和排液天數(shù)及貧血改善狀況。術(shù)后3個(gè)月觀察療效。無(wú)效患者行宮腔鏡檢查，必要時(shí)可再次定位補(bǔ)充治療。術(shù)后6個(gè)月主要隨訪總有效率及月經(jīng)情況，復(fù)查內(nèi)分泌六項(xiàng)。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間15～30min，平均21.5min。術(shù)中出血量為20～60mL，平均38.5mL。術(shù)中有22例有中度墜脹不適，8例有疼痛感，6例無(wú)任何不適。術(shù)中均為出現(xiàn)并發(fā)癥。隨訪1～3個(gè)月療效復(fù)查，療效均滿意其中治愈34例，好轉(zhuǎn)1例，1例無(wú)效。為開展本治療首例，后在宮腔鏡檢查定位補(bǔ)充治療，術(shù)后6個(gè)月隨訪均治愈。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后1例患者發(fā)生低熱，體溫低于38℃。持續(xù)3d。2例患者下腹墜疼明顯，持續(xù)1～2d，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。無(wú)宮腔感染、宮腔粘連發(fā)生。術(shù)后6個(gè)月隨訪總有效率100%。6個(gè)月后月經(jīng)情況見表1。

表1 治療后6個(gè)月月經(jīng)情況

3 討 論

3.1 宮腔鏡檢查對(duì)異常子宮出血的診斷價(jià)值

異常子宮出血是多種疾病的共同癥狀，常有內(nèi)分泌功能失調(diào)而引起，盡管大多數(shù)異常子宮出血是由子宮良性病變所引起，但一部分病例與子宮內(nèi)膜癌有關(guān)。傳統(tǒng)的診刮和子宮內(nèi)膜活檢為盲視操作，漏診率較高，資料表明，單純?cè)\刮約有10%～30%的宮腔病變被遺漏[2]。筆者曾遇一病例，患者近絕經(jīng)期，不規(guī)則陰道流血半年在外院行診刮術(shù)，病理回示：子宮內(nèi)膜腺瘤樣增生。因診刮術(shù)后1個(gè)月仍有陰道間斷性流血，進(jìn)行宮腔鏡檢查定位活檢，同家醫(yī)院病理報(bào)告為子宮內(nèi)膜樣腺癌高分化型。射頻消融術(shù)為治療子宮良性病變、保留子宮的新型臨床技術(shù)，故術(shù)前行宮腔鏡檢查以排除宮腔惡性病變很有必要。

3.2 B超引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療異常子宮出血的優(yōu)越性

內(nèi)膜射頻消融術(shù)治療因子宮良性病變引起的異常子宮出血是一種新的微創(chuàng)技術(shù)。藥物治療易引起心血管、代謝內(nèi)分泌等方面的問(wèn)題，一般需3～6個(gè)月，治療時(shí)間比較長(zhǎng)，停藥后容易復(fù)發(fā)。子宮切除術(shù)手術(shù)損傷比較大、時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)卵巢功能有一定的影響。宮腔鏡術(shù)屬高風(fēng)險(xiǎn)、高難度手術(shù)，要求手術(shù)者具有熟練的宮腔鏡操作技術(shù)，不易掌握。子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)可彌補(bǔ)以上不足，有其獨(dú)特的優(yōu)越性：①無(wú)須麻醉、手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便易掌握。②無(wú)需宮頸擴(kuò)張準(zhǔn)備和子宮內(nèi)膜的預(yù)處理，B超引導(dǎo)下使手術(shù)更具安全性，不易出現(xiàn)子宮穿孔及周圍組織輻射損傷。③不需要住院，短期內(nèi)可以進(jìn)行正常工作。④在治療中，可重復(fù)使用，若效果不佳，可以重復(fù)一次。

3.3 療效評(píng)價(jià)

本組36例患者射頻消融治療取得明顯臨床效果，在宮腔鏡定位補(bǔ)充治療后，最終有效率達(dá)100%。治療中所產(chǎn)生的因素有：①對(duì)于年齡接近絕經(jīng)期的患者，在患者術(shù)后了解，結(jié)果無(wú)月經(jīng)或月經(jīng)量明顯減少，可過(guò)渡至絕經(jīng)期，治療效果較好。年輕患者，由于內(nèi)分泌功能旺盛，子宮內(nèi)膜增生快，有時(shí)需要行2次治療。②影響手術(shù)效果的多為子宮雙角處及宮頸內(nèi)口的內(nèi)膜未被破壞或不徹底導(dǎo)致子宮出血。

總之，與傳統(tǒng)治療方法相比，我們認(rèn)為射頻消融治療子宮良性病變引起的子宮異常出血具有很獨(dú)特的效果，操作方法簡(jiǎn)單，治療時(shí)間較短，也具有很多優(yōu)點(diǎn)，如患者反應(yīng)輕、恢復(fù)快、微創(chuàng)、費(fèi)用低等。并且無(wú)明顯的不良反應(yīng)，無(wú)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，值的推廣應(yīng)用。

[1]夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)操作方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].北京人民衛(wèi)生出版社,2001:219-210.

[2]夏恩蘭.宮腔鏡技術(shù)的近年進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(3):182-184.