過氧化氫增強(qiáng)造影超聲診斷復(fù)雜性肛瘺的臨床應(yīng)用價(jià)值

胡浩清 費(fèi)維 曹蓉蓉 張少軍

肛瘺是肛腸科中的常見病、多發(fā)病, 手術(shù)是治愈肛瘺的唯一途徑[1]。手術(shù)治療肛瘺, 必須對(duì)肛瘺的走向、內(nèi)口的定位、主管和支管的走向、數(shù)目及與括約肌的關(guān)系、位置等有清晰的判斷[2]。目前肛瘺的診斷方法有多種, 影像學(xué)診斷主要包括瘺管X線造影、CT、超聲、MRI等[3]。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲（transrectal ultrasound, TAUS）具有實(shí)時(shí)性、成像不受內(nèi)臟蠕動(dòng)和呼吸等因素干擾、內(nèi)外括約肌顯示較為清楚、便于Park's分型的優(yōu)點(diǎn)。但由于內(nèi)口位置表淺, 常處于超聲的近程較高回聲區(qū)內(nèi), 常規(guī)TAUS很難識(shí)別[4]。且當(dāng)TAUS用于顯示瘺管的解剖結(jié)構(gòu)和診斷內(nèi)口時(shí), 由于受到檢查儀器性能、超聲探頭分辨力、內(nèi)口位置以及患者腸道清潔情況等諸多因素的影響, 其診斷準(zhǔn)確率差異很大[5]。

本研究對(duì)患者同時(shí)進(jìn)行常規(guī)TAUS與過氧化氫造影超聲（hydrogen peroxide transrectal ultrasonography,HPUS）檢查, 用以探測(cè)肛瘺瘺管的走向、主支管的位置、數(shù)目、內(nèi)口的位置等, 并與手術(shù)結(jié)果比較兩者的準(zhǔn)確率。評(píng)價(jià)HPUS對(duì)肛瘺診斷的準(zhǔn)確率, 為臨床提供更可靠的依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2008年7月—2010年6月在本院住院治療并確診為復(fù)雜性肛瘺的患者49例。其中男性45例、女性4例, 年齡19～60歲, 平均（38.2±4.6）歲。病程1.2～14.0年, 平均（2.9±0.8）年。術(shù)前先循序進(jìn)行詳細(xì)的專科檢查、常規(guī)TAUS和HPUS。

1.2 儀器和方法

采用GE公司LOGIQ 5彩色多普勒超聲儀及高頻線陣淺表探頭（頻率12 MHz）和端射式直腸腔內(nèi)探頭（頻率6 MHz）進(jìn)行檢查。檢查前囑患者排空大便或清潔灌腸。檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位, 雙腿屈曲, 對(duì)外口周圍皮膚進(jìn)行局部消毒。應(yīng)用線陣高頻淺表探頭（12 MHz）顯示淺表組織皮膚或皮下組織病變, 再應(yīng)用經(jīng)直腸腔內(nèi)端射探頭（6 MHz）將其頂端導(dǎo)入肛門;檢查時(shí)輕輕擺動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)探頭以變化檢查角度和切面,檢查肛周瘺管情況, 顯示肛管深部或直腸周圍間隙病變, 記錄圖像及數(shù)據(jù)后完成常規(guī)直腸腔內(nèi)超聲檢查并撤出探頭。再次消毒外口, 插入細(xì)膠管, 緩慢注入適量3‰H2O2溶液進(jìn)行造影, 操縱探頭在肛周及肛管內(nèi)檢查,記錄圖像及數(shù)據(jù)。將兩者檢查結(jié)果與術(shù)中結(jié)果對(duì)照。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3.1 內(nèi)口 瘺管穿越內(nèi)括約肌平面到達(dá)黏膜這一點(diǎn)被確定為內(nèi)口, 常規(guī)TAUS顯示為連續(xù)經(jīng)內(nèi)括約肌的低回聲區(qū), 經(jīng)常在毗鄰內(nèi)括約肌的黏膜上出現(xiàn)小的回聲缺失, HPUS則顯示為連續(xù)經(jīng)內(nèi)括約肌的高回聲區(qū)。內(nèi)括約肌回聲連續(xù)性中斷為內(nèi)口陽性、內(nèi)括約肌回聲無連續(xù)性中斷為內(nèi)口陰性。

1.3.2 瘺管主支 常規(guī)TAUS顯示外口與肛管之間的低回聲區(qū)域, 大多呈索條狀, HPUS顯示為高回聲區(qū)。超聲顯示瘺管主支可見, 與周圍軟組織混合性中等回聲境界清晰的為瘺管主支陽性, 不清晰者為瘺管主支陰性。

1.3.3 瘺管分支 常規(guī)TAUS顯示為與主支相連的低回聲索條, 常比主支細(xì); HPUS顯示為與主支相連的高回聲索條。瘺管分支清晰可見的為瘺管分支陽性, 不清晰者為瘺管分支陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 14.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析, 計(jì)量資料以s表示, 組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者瘺管內(nèi)口檢查結(jié)果比較

本組常規(guī)TAUS檢查結(jié)果: 內(nèi)口陽性16例, 陰性33例, 陽性率32.7%; HPUS檢查結(jié)果: 內(nèi)口陽性48例, 陰性1例, 陽性率98.0%; 兩種方法比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)48例患者內(nèi)口位置與HPUS檢查所發(fā)現(xiàn)內(nèi)口位置吻合, 1例患者無內(nèi)口, 考慮為皮膚竇道。

2.2 兩組患者瘺管主支檢查結(jié)果比較

49例患者常規(guī)TAUS檢查瘺管主支陽性40例, 陰性9例, 陽性率81.6%; HPUS檢查瘺管主支陽性49例, 陰性無, 陽性率100.0%, 兩種方法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有47例患者存在瘺管主支, 有1例患者經(jīng)造影皮下見一個(gè)腔室, 為皮膚竇道, 有1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)兩根瘺管合并呈“Y”型進(jìn)入直腸。

2.3 兩組患者瘺管分支檢查結(jié)果比較

49例患者進(jìn)行常規(guī)TAUS顯示分支陽性31例, 分支陰性18例, 陽性率63.3%; HPUS檢查瘺管分支陽性43例, 分支陰性6例, 陽性率87.8%; 兩種方法比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)49例患者中有49例存在肛瘺分支, 其中瘺管1處分支患者38例, 瘺管2處分支患者11例。

圖1 通過造影顯示分支（造影前后對(duì)照） 1A: 造影前; 圖1B: 造影后 圖2 通過造影顯示瘺管主干（造影前后對(duì)照） 2A: 造影前; 圖2B: 造影后 圖3 通過造影顯示內(nèi)口位置（造影前后對(duì)照） 3A: 造影前; 3B: 造影后

3 討 論

肛瘺術(shù)前檢查多依靠醫(yī)生的指診和臨床經(jīng)驗(yàn)判斷, 若為復(fù)雜性肛瘺, 單純的指診往往難以查明深部瘺管的走向。術(shù)前準(zhǔn)備的不充分, 可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)遺漏的支管而造成肛瘺復(fù)發(fā); 不清楚瘺管與括約肌的關(guān)系, 若術(shù)中過多損傷肛門括約肌易造成術(shù)后肛門功能不良。肛瘺1次性手術(shù)復(fù)發(fā)率較高, 尤其在高位復(fù)雜性肛瘺1次性手術(shù)復(fù)發(fā)率達(dá)50%, 再次手術(shù)失敗率仍達(dá)10%以上[6]。

有學(xué)者通過對(duì)肛管超聲與肛管核磁共振圖像的對(duì)比研究揭示出瘺管的表現(xiàn)很大程度上取決于炎癥的臨床分期。在急性期由于瘺管內(nèi)含有液體, 即使常規(guī)TAUS也能很好顯示。但在遷延復(fù)發(fā)性瘺中, 其聲像圖表現(xiàn)則復(fù)雜多變, 常規(guī)TAUS很難滿意顯出瘺管的解剖行徑甚至內(nèi)口的位置, 價(jià)值有限[7]。HPUS是近年來開展的一項(xiàng)新技術(shù), 將過氧化氫液體注入瘺管后產(chǎn)生的微氣泡反射使管腔變成較強(qiáng)和流動(dòng)的帶狀或線狀回聲,瘺管的行徑或內(nèi)口的開放位置更容易辨認(rèn), 從而為術(shù)前診斷提供更為豐富的信息[8]。

本院功能科與肛腸科已合作開展了肛周膿腫腔內(nèi)超聲檢查項(xiàng)目, 通過實(shí)踐和臨床對(duì)照觀察、診斷水平不斷提高, 肛周膿腫的超聲診斷準(zhǔn)確率達(dá)到了100%,特別對(duì)于深部的肛周膿腫, 腔內(nèi)超聲可協(xié)助膿腫定位,為臨床手術(shù)提供可靠依據(jù)。

近年來本院也一直致力于肛瘺的超聲檢查, 常規(guī)TAUS肛瘺顯示不清, 采用HPUS可清晰的顯示瘺管, 但也存在不足: ⑴過氧化氫液的濃度問題: 過氧化氫液是強(qiáng)氧化劑, 可以損傷直腸黏膜引起直腸炎, 過氧化氫液從外口注入從肛竇內(nèi)口流出時(shí), 可刺激直腸黏膜產(chǎn)生疼痛; ⑵超聲探頭頻率: 文獻(xiàn)報(bào)道中對(duì)肛瘺超聲探頭頻率都為運(yùn)用單個(gè)探頭, 固定的頻率, 由于超聲的物理特性, 存在一定的盲區(qū)。為此作者做了部分改進(jìn): ⑴過氧化氫液體濃度的改變: 在保證造影清晰度的條件下、盡量減低過氧化氫濃度, 將過氧化氫液稀釋到3‰濃度仍能獲得清晰的圖像; ⑵雙頻探頭的使用: 高頻超聲探頭（12 MHz）穿透性較弱, 但清晰度較高.多數(shù)肛瘺主要侵犯肛管, 很少涉及直腸, 所以高頻線陣型淺表探頭對(duì)低位肛瘺能夠發(fā)揮其優(yōu)勢(shì), 高頻超聲波成像能夠清楚地顯示肛提肌, 肛門括約肌, 直腸壁各層包括齒狀線等細(xì)微結(jié)構(gòu), 但其顯示深度一般在4 cm以內(nèi), 不能進(jìn)入肛管。而端射式直腸腔內(nèi)探頭（6 MHz）, 能進(jìn)入直腸, 對(duì)高位肛瘺診斷有利。二者結(jié)合使用, 各取所長(zhǎng),能基本消除超聲檢查的盲區(qū), 完整地顯示不同深度的肛瘺。

本研究結(jié)果證明: 過氧化氫增強(qiáng)造影直腸腔內(nèi)超聲對(duì)復(fù)雜性肛瘺的內(nèi)口、主支管的診斷準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于常規(guī)超聲, 可為臨床提供更準(zhǔn)確的解剖形態(tài)和位置描述, 有利于制定針對(duì)性的手術(shù)方案, 從而縮小手術(shù)傷口, 降低術(shù)后并發(fā)癥, 減少肛瘺復(fù)發(fā)提供參考。

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