超聲引導(dǎo)下肝腫塊穿刺活檢對臨床的價值

張暉 季正標 聞捷先 黃備建 丁紅 王文平

隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展, 臨床對肝腫塊的檢出率及良惡性腫瘤的判斷能力不斷提高, 但仍有部分病例需要通過肝腫塊穿刺活檢才能明確腫塊性質(zhì)。為此, 本文對中山醫(yī)院超聲科在2006年1月—2011年1月間對170例診斷不明的肝腫塊穿刺活檢病例的結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

共170例診斷不明的肝腫塊患者中, 本院住院病人87例, 門診病人83例。其中肝內(nèi)實質(zhì)性占位病灶164例,囊實性占位6例。男性115例, 女性55例, 年齡18～80歲, 平均（55.5±13.0）歲。全部患者術(shù)前凝血酶原時間測定正?；蚣m正至正常。所有患者均行血清甲胎蛋白（ alpha-fetoprotein, AFP）、癌胚抗原（carcinoma embryonic antigen, CEA）等測定。實驗室檢查結(jié)果與影像學(xué)檢查或臨床資料不符者考慮穿刺活檢。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器和參數(shù)

采用Madison Accuvix-V10、SA－6000和PHILIPS HD3超聲診斷儀, 探頭為常規(guī)腹部超聲探頭,頻率2.5～5.0 MHz。選用BARD活檢槍及18G活檢針。

1.2.2 方法

灰階超聲掃查整個肝臟, 發(fā)現(xiàn)病灶后測量大小, 觀察腫塊的形態(tài)及內(nèi)部回聲,彩超檢查觀察腫塊內(nèi)血管分布及走行。選擇穿刺病灶后存盤, 確定進針點后標記。局部皮膚消毒、鋪巾, 用消毒塑料袋包住探頭后再次確定進針點與方向, 1%利多卡因局麻后在超聲實時引導(dǎo)下進針, 針尖到達預(yù)定的病灶部位時, 推進針芯,觸發(fā)板機后迅速退針, 觀察針槽內(nèi)組織的顏色、質(zhì)地和長度, 置于消毒濾紙片上, 放入10%福爾馬林溶液固定后送病理科。如認為取材不滿意, 可改變進針方向或深度重復(fù)進行, 但一般不超過3次。少部分標本壞死易碎者另涂片3張送細胞室。穿刺后門診病人留院觀察1 h, 住院病人回病房監(jiān)護。

穿刺病理結(jié)果與手術(shù)后病理診斷或肝動脈造影、CT、MRI、PET-CT及AFP等臨床其他資料綜合對照分析統(tǒng)計。無手術(shù)結(jié)果的良性病變隨訪半年以上, 無隨訪結(jié)果者的“炎癥性病變淋巴組織增生”、“少量異型細胞”與“肝細胞變性”等診斷作可疑診斷或不能幫助診斷, 最后臨床診斷為惡性腫瘤而穿刺病理未發(fā)現(xiàn)腫瘤組織或細胞者為假陰性。

2 結(jié) 果

接受超聲引導(dǎo)下肝臟占位病灶穿刺活檢的患者170例, 平均每個病灶進針1.81次。其中獲確切良惡性病理診斷者占91.2%（155/170）; 可疑診斷或不能幫助診斷者占7.06%（12/170）; 假陰性3例, 占1.76%;無假陽性。在病理診斷明確的155例中, 惡性腫瘤124例, 其中原發(fā)性肝腫瘤62例, 包括肝細胞肝癌26例、膽管細胞癌19例、肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤7例、淋巴瘤4例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌3例、惡性纖維組織細胞瘤、平滑肌肉瘤、間質(zhì)瘤各1例; 肝轉(zhuǎn)移性腫瘤55例, 其中包括:神經(jīng)內(nèi)分泌癌轉(zhuǎn)移、間質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移、平滑肌肉瘤轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移性小細胞癌共19例, 其他由肺、胃腸道、胰腺、乳腺、膽囊、食道、卵巢、子宮、腎等全身各部位惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移性腫瘤36例; 另有7例提示惡性腫瘤未能分型。良性病變31例, 其中包括肝膿腫及炎癥10例, 肝結(jié)核、炎性假瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生、血管瘤、增生結(jié)節(jié)、肉芽腫、寄生蟲、血吸蟲、淀粉樣變及脂肪變性共21例。有1例穿刺后數(shù)小時發(fā)現(xiàn)血壓下降, 出血休克,經(jīng)搶救手術(shù)后并發(fā)DIC, 搶救無效死亡, 嚴重并發(fā)癥發(fā)生率0.59%（1/170）, 無感染或其他器官損傷、種植等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

盡管現(xiàn)代影像技術(shù)日益提高, 能顯示肝內(nèi)0.5 cm左右的占位病灶[1], 結(jié)合聲像圖特征及臨床資料能對大部分占位病灶作出定性診斷, 但超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)仍是診斷性質(zhì)不明肝腫塊的首選方法之一。尤其在下述情況下, 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是取得病理診斷的最佳方法: ⑴在肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)結(jié)節(jié), 尤其表現(xiàn)為低回聲且AFP不高時, 需行原發(fā)性肝癌與其他繼發(fā)性肝癌、良性病變的鑒別: 本組原發(fā)性肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma, HCC）26例中, 穿刺前誤診5例, 其中1例結(jié)腸淋巴瘤手術(shù)后4個月發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶(圖1), 超聲、CT及MRI均誤診為淋巴瘤轉(zhuǎn)移; 另1例胰腺癌伴肝內(nèi)病灶, PET-CT即考慮胰腺癌肝轉(zhuǎn)移; 還有3例, 分別誤診為膽管細胞癌（cholangiocellular carcinoma, CCC）、良性病變及炎癥性病變。⑵當(dāng)肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)占位病灶考慮為轉(zhuǎn)移灶, 但原發(fā)灶定位不明確或有原發(fā)癌腫, 但肝內(nèi)病灶不能確定是否轉(zhuǎn)移: 本組肝轉(zhuǎn)移性腫瘤55例中, 17例分別明確了轉(zhuǎn)移性腫瘤的病理診斷從而使臨床確定診斷, 部分找到原發(fā)腫瘤; 另外38例則佐證了肝內(nèi)病灶與原發(fā)腫瘤屬同一來源; 另5例術(shù)前有乳腺癌等手術(shù)史,考慮轉(zhuǎn)移, 穿刺結(jié)果病理證實為原發(fā)性肝腫瘤（包括HCC、CCC、平滑肌肉瘤等）, 為進一步治療提供了依據(jù)。⑶CCC的表現(xiàn)不典型, 不易與肝膿腫等炎癥性病變鑒別[2]: 本組19例CCC中, 其中4例6例次分別由超聲、CT及MRI考慮炎癥性病變或膿腫, 而在31例良性病變中的3例曾考慮CCC可能大。⑷部分少見類型肝腫瘤的鑒別: 如肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤7例中, 僅2例被超聲及MRI診斷, 其余分別被超聲、CT、MRI及PET-CT誤診為轉(zhuǎn)移性腫瘤。⑸部分肝膿腫患者臨床表現(xiàn)不典型, 加上早期抗生素的不正規(guī)使用, 使得聲像圖表現(xiàn)不典型（圖2）, 難以與CCC、HCC壞死液化等鑒別; 少數(shù)肝結(jié)核、寄生蟲性肉芽腫及局灶性結(jié)節(jié)增生等良性病變與肝惡性腫瘤的鑒別: 本組中1例肝右前葉病灶與膽囊分界不清, 疑膽囊癌肝浸潤, 穿刺為凝固性壞死,考慮炎癥, 2月后病灶明顯縮小; 另1例肝多發(fā)低回聲病灶, 考慮轉(zhuǎn)移性MT, 穿刺為炎癥, 1月后病灶明顯縮小與減少。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對明確病理診斷及病人預(yù)后, 指導(dǎo)臨床治療的作用與其他影像技術(shù)相比有其獨特的優(yōu)點。

圖1 結(jié)腸淋巴瘤術(shù)后肝轉(zhuǎn)移聲像圖 男, 57歲, 結(jié)腸淋巴瘤手術(shù)后4月, 肝左葉見69 mm×42 mm低回聲占位, 考慮淋巴瘤轉(zhuǎn)移, 穿刺及手術(shù)后病理均為HHCCCC

圖2 臨床表現(xiàn)不典型肝膿腫患者聲像圖表現(xiàn) 男, 44歲, 發(fā)熱半月, 超聲發(fā)現(xiàn)肝多發(fā)低回聲占位, 大者45 mm×35 mm, 未見明顯彩色血流, 考慮CCC, 穿刺后病理: 炎癥性病變, 膿腫形成。2月后超聲示病灶消失, 行PET-CT檢查: 發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)未見異常糖代謝區(qū)。

但與大體標本相比, 穿刺標本取材有限, 有時不能滿足分型診斷, 尤其當(dāng)腫瘤壞死明顯時, 本組7例惡性腫瘤不能明確分型診斷, 其中3例為門診病人未行酶標檢查, 不能分型, 僅提示淋巴瘤可能或上皮樣惡性腫瘤; 2例提示惡性腫瘤, 壞死明顯, 不能分型, 其中1例手術(shù)后病理仍為上皮性惡性腫瘤伴壞死, 轉(zhuǎn)移性不能除外; 另2例因標本壞死明顯, 同時涂片診斷均見惡性腫瘤細胞, 其中1例手術(shù)后病理為肝母細胞瘤出血壞死。在12例可疑診斷或不能幫助診斷者中, 1例超聲、MRI及PET-CT均考慮MT, 但穿刺病理為肉芽腫性病變, 傾向結(jié)核, 臨床查結(jié)核菌素試驗陽性, 考慮結(jié)核腫瘤同時存在; 另有2例即使手術(shù)也未能確定診斷: 1例18歲男性,肝右葉巨大囊實性占位, 超聲造影考慮腫瘤伴血腫, 穿刺病理診斷:高分化肝癌, 不排除腺瘤, 而手術(shù)后病理為: 腺瘤伴增生或高分化腺癌; 另1例不能確定診斷者術(shù)前發(fā)現(xiàn)甲狀腺實質(zhì)占位, 肝多發(fā)占位, 超聲造影考慮甲狀腺MT, 肝轉(zhuǎn)移性MT, 然肝占位穿刺病理為散在炎癥細胞, 甲狀腺穿刺病理未見腫瘤證據(jù), 因臨床高度懷疑甲狀腺MT, 手術(shù)切除病變甲狀腺, 無奈, 病理診斷僅提示細胞豐富, 考慮不典型腺瘤, 仍不能幫助診斷。在3例假陰性中, 1例為介入治療后的病人; 1例為左內(nèi)葉2.0 cm病灶, 病灶較難顯示, 可能患者屏氣困難所致取材失敗; 還有1例CCC可能因病灶模糊不易顯示以致未能穿到腫瘤組織。

要明確病理診斷及類型, 作為有創(chuàng)（微創(chuàng)）檢查,超聲引導(dǎo)下肝腫塊穿刺活檢術(shù)應(yīng)該是安全的。穿刺所造成的嚴重并發(fā)癥主要指死亡、需要輸血或需外科手術(shù)治療的出血、鄰近器官的損傷、血氣胸、腹膜炎、嚴重感染、麻醉藥物過敏等[3]。文獻報道嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率1%左右[4-5], 與穿刺有關(guān)的死亡率0.48%, 本組發(fā)生率0.59%, 與文獻報道相似。據(jù)文獻[3,6]報道及術(shù)者的經(jīng)驗, 其主要并發(fā)癥出血的發(fā)生率與穿刺針的規(guī)格無明顯關(guān)系, 可能與操作者的操作熟練程度及病人的基礎(chǔ)狀況有關(guān)。本組發(fā)生的出血患者病理診斷為非霍杰金淋巴瘤NKT細胞型, 該病高度惡性, 極易并發(fā)DIC, 其出血可能與其嚴重的基礎(chǔ)疾病有關(guān)[5]。但需總結(jié)的教訓(xùn)是: 盡管筆者當(dāng)初對該患者穿刺有顧慮, 但仍在臨床要求下按照常規(guī)順利進行了穿刺?；仡櫾摬±?如果能夠及時發(fā)現(xiàn)出血, 預(yù)后可能有一定改觀。當(dāng)然,對于這類病例是否作為穿刺禁忌尚值得探討: 一方面,臨床因無病理診斷陷入診斷治療困境; 另一方面, 患者因穿刺須面臨巨大的出血風(fēng)險。筆者的看法是: 術(shù)前充分向患者介紹穿刺的必要性及巨大的出血風(fēng)險, 由患者自主選擇是否穿刺; 術(shù)中操作仔細熟練, 盡量減少進針次數(shù); 術(shù)后嚴密觀察手術(shù)區(qū)及生命體征, 尤其對伴有肝腫大、懷疑淋巴瘤或病灶內(nèi)血供豐富者; 以便及時發(fā)現(xiàn)異常跡象, 及時處理, 這是避免嚴重并發(fā)癥改善預(yù)后的關(guān)鍵。

綜上所述, 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對肝腫塊的病理診斷準確率高, 創(chuàng)傷性小, 費用低廉, 操作方便, 是獲得病理診斷的首選方法。但需掌握適應(yīng)癥, 對有出血風(fēng)險者術(shù)后嚴密監(jiān)護, 盡量避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

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