黛力新治療老年冠心病伴抑郁癥的臨床研究

100042 北京軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部 張昊

030001 山西太原市第一人民醫(yī)院 李海靜

030001 中國人民解放軍第264醫(yī)院 李颯

100853 解放軍301醫(yī)院 王永偉

030001 北京軍區(qū)聯(lián)勤太原干休所 郝建文

1997年Murray等在對全球疾病的調(diào)查研究后認(rèn)為，2020年冠心病和抑郁癥將分別列為致死致殘原因的首位和第二位[1]。同時研究發(fā)現(xiàn)二者常常伴發(fā)，抑郁癥被認(rèn)為是一種冠心病的獨立危險因素，同時冠心病患者被認(rèn)為是抑郁癥的高危人群[2]。軍隊休干是一個特殊群體，高齡，病種多，冠心病高發(fā)，抑郁癥發(fā)生率也極高，二者如果并發(fā)會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床中這些患者心絞痛發(fā)作不典型，藥物治療效果很差，近年來發(fā)現(xiàn)，使用抗抑郁藥物控制抑郁癥的同時多可改善冠心病癥狀。本研究旨在觀察抗抑郁藥物黛力新聯(lián)合冠心病基礎(chǔ)治療能否改善心肌缺血癥狀，同時改善抑郁程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-01—2011-06在我院干部病房入住的軍隊休干52人，明確診斷為冠心病，已接受藥物或支架治療，患者多因反復(fù)胸悶、心悸、心前區(qū)不適入院，均為男性，平均年齡(86.3±1.5)歲。隨機分為兩組，A組25例，B組27例，兩組年齡、病情差異無統(tǒng)計學(xué)意義，按照漢密頓抑郁量表(HAMD)(24項)評分標(biāo)準(zhǔn)總分在20分以上，根據(jù)CCMD-2-R診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為抑郁癥，除外明確精神病史的患者。

1.2 治療方法 兩組患者均于入院后常規(guī)給以拜阿司匹林、單硝酸異山梨酯(伊姆多)、鹽酸曲美他嗪、他汀類藥物(立普妥)口服。A組給以黛力新，5 mg，1次/d，晨起服，依據(jù)癥狀可以加至10 mg，1次/d。

1.3 療效判定 心絞痛判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者均行動態(tài)心電圖檢查并記錄心絞痛發(fā)作次數(shù)，顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，原來缺血的心電圖恢復(fù)正常；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%，原來缺血的心電圖ST段恢復(fù)0.5～1.0 mm；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%以下，缺血的心電圖無變化。利用HAMD判定治療前后患者的抑郁程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 兩組率比較的計數(shù)資料采用χ2檢驗，HAMD評分經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后為計量資料，采用t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HAMD評分的比較(表1) 組內(nèi)在治療后均有一定程度好轉(zhuǎn)，但B組在治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；A組在治療后明顯好轉(zhuǎn)，P＜0.05；兩組間在治療后評分差異也有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

2.2 兩組患者心絞痛改善情況比較(表2)

表1 兩組患者HAMD評分比較(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

表2 兩組患者心絞痛改善情況比較[n(%)]

2.3 不良反應(yīng) A組患者有1例出現(xiàn)口干，1例出現(xiàn)睡眠障礙，加服安定后好轉(zhuǎn)。B組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

冠心病是威脅人類尤其是老年患者健康的重要疾病，是目前全球致死率的首要原因之一，抑郁癥是冠心病常見的并發(fā)癥，多數(shù)資料說明抑郁癥是冠心病的獨立危險因素，但兩者之間的相互作用機制仍不明確。是冠心病引發(fā)抑郁癥，還是抑郁癥引發(fā)冠心病，亦或是二者存在著共同的發(fā)病機制？目前多數(shù)研究支持第三種看法，認(rèn)為冠心病與抑郁癥有許多共同的發(fā)病機制[2]。因此兩病往往并發(fā)且互為因果。當(dāng)冠心病患者合并抑郁癥時就會明顯加重病情[3]，有研究認(rèn)為抑郁癥患者加重冠心病不良事件的機制可能有以下6種：①血小板活性增強，這與應(yīng)激有關(guān)。②炎癥反應(yīng)，抑郁患者血中炎性物質(zhì)CRP明顯升高，CRP升高對于不穩(wěn)定心絞痛的患者是預(yù)測心梗的重要危險因素。③血管內(nèi)皮功能障礙，抑郁癥患者血管內(nèi)皮舒張功能減低，加重血管病變。④自主神經(jīng)功能異常，心率變異性下降。⑤治療依從性差。⑥其他負(fù)性情緒的重疊，如焦慮癥作為抑郁的一種，本身就是致死性心梗的獨立危險因素[4]。除此之外還有社會心理和生物行為也是抑郁癥好發(fā)冠心病的原因，Whooley等研究認(rèn)為[5]：身體的不活潑狀態(tài)是抑郁癥易發(fā)冠心病的重要因素，患者在得知患有冠心病后對自我的形象認(rèn)知發(fā)生了很大的變化，自尊心降低，事業(yè)心降低，克服應(yīng)激的能力降低，也包括我們常聽說的A型行為及D型人格(憂傷人格)等因素，這些負(fù)面行為均使患者出現(xiàn)對治療不依從、不配合，冠心病癥狀明顯加重。在軍隊休干這一群體中，這一現(xiàn)象同樣非常嚴(yán)重，曾經(jīng)的輝煌歷史和健康的身體隨著老年的到來都已過去，大多數(shù)患者情緒低落，面對沒有太多成效的重復(fù)性藥物治療，出現(xiàn)煩躁、拒服，甚至不信任醫(yī)護人員的情況。如何解決這一問題，如何改善他們的癥狀，我們做了很多嘗試。許多醫(yī)生嘗試過心理干預(yù)這一方法，對于冠心病合并抑郁癥的患者有一定療效，也提出了“雙心治療”這一觀點，是指從心理和生理兩方面加以治療，使患者身心健康。但這一治療實施起來有一定難度，臨床上沒有足夠的心理醫(yī)生，更無法面對龐大的病源。因此我們還是更多地考慮到藥物治療，既然二者有著共同發(fā)病機制又互為因果，那么，治療冠心病的同時抗抑郁治療應(yīng)該有效。

對冠心病伴發(fā)抑郁癥的患者在行冠心病治療的同時進行合理的抗抑郁治療有助于改善疾病的預(yù)后。我們選擇了有極好抗抑郁效果的藥物黛力新，黛力新片是由小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛組成的合劑，兩種成分在功效上協(xié)同增效，而在不良反應(yīng)上互相拮抗，因此不良反應(yīng)少。其藥理作用是：①小劑量氟哌噻噸主要作用于突觸前膜多巴胺自身調(diào)節(jié)受體 (受體)，促進多巴胺的合成和釋放，使突觸間隙多巴胺的含量增加，起到抗抑郁、抗焦慮的作用。②美利曲辛可以抑制突觸前膜對去甲腎上腺素及5-羥色胺(5-HT)的再攝取作用，提高了突觸間隙單胺類遞質(zhì)的含量，從而起到抗抑郁作用[6]。在本研究中，黛力新聯(lián)合正規(guī)的冠心病藥物治療，包括抗血小板、調(diào)脂、擴冠、改善心肌代謝等治療后，觀察患者的心絞痛及抑郁程度的變化，結(jié)果證實，患者不但抑郁程度減輕，心絞痛發(fā)生也明顯減輕，在整個實驗中出現(xiàn)的副反應(yīng)很少，不需特殊處理，進一步證實了之前的觀點，同時安全性好，也為臨床上提供了一個很實用的方法，值得推廣。

[1]Murray CJ，Lopez AD.Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020：GlobalBurden ofDisease Study[J].Lancet，1997，349(9064)：1498-1504.

[2]史菲，盧丹，陳游洲.冠心病與抑郁癥關(guān)系的研究進展[J].臨床心血管病雜志，2011，27(1)：5-8.

[3]浦奎，崔向輝.急性冠脈綜合征與抑郁[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，16，(2)：201-203.

[4]郭敏，史冬梅.抑郁癥與冠心病的關(guān)系[J].中國實用內(nèi)科雜志，2010，30(5)：463-464.

[5]Whooley MA，DE JongeP，Vittinghoff E，etal.Depressive symptoms，health behaviors，and risk of cardiovascular events in patients with coronary heart disease[J].JAMA，2008，300(20)：2379-2388.

[6]劉玉清.黛力新對不穩(wěn)定型心絞痛伴抑郁的療效觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志，2010，31(7)：26-27.