GSS與AF內(nèi)固定在治療胸腰椎骨折中的臨床療效分析

唐 俊，黃 克

南寧市第二人民醫(yī)院骨一科，廣西南寧 530031

脊柱骨折是常見的脊柱疾病，其中以胸腰段骨折最為常見，同時多伴有椎體滑脫、脊髓損傷等問題。近年來，隨著高處墜落及交通事故的不斷增加，胸腰段脊柱骨折患者呈明顯上升的趨勢。治療上主要是通過手術(shù)恢復(fù)椎體的高度與脊柱生理彎曲，重建脊柱穩(wěn)定性，以及解除對脊髓神經(jīng)的壓迫。目前對于胸腰椎骨折有多種內(nèi)固定方法，本研究通過回顧性分析我院2006年6月～2010年1月收治的胸腰椎骨折患者104例，分析通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)（GSS）與椎弓根螺釘固定系統(tǒng)（AF）在治療胸腰椎骨折上的臨床療效及優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均為我院收治的胸腰椎段骨折患者，術(shù)前均行X線、CT和（或）MRI檢查，證實(shí)存在不同程度的外傷性骨折、椎管狹窄及脊髓損傷。GSS內(nèi)固定組56例患者中，男42例，女 14 例；年齡 21～65 歲，平均（40.54±9.20）歲；車禍傷 30 例，高處墜落傷22例，壓砸傷4例；損傷節(jié)段，T1114例，T1216例，L110例，L212例，L34例；按Denis爆裂型骨折的分類，A型24例，B型12例，C型13例，D型7例。AF內(nèi)固定組48例患者中，男 36 例，女 12 例；年齡 19～69 歲，平均（41.25±8.15）歲；車禍傷27例，高處墜落傷18例，壓砸傷3例；損傷節(jié)段，T1111例，T1217例，L18例，L211例，L31例； 按 Denis爆裂型骨折的分類，A型21例，B型13例，C型9例，D型5例。兩組資料在性別、年齡、骨折損傷類型及程度等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

GSS內(nèi)固定組，全身麻醉俯臥位，以傷椎為中心，后正中縱行切開暴露傷椎及上下椎體的椎板、關(guān)節(jié)突和橫突，充分暴露出手術(shù)視野。手術(shù)在C形臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下進(jìn)行，根據(jù)Weinstein法定位后，于傷椎上、下椎體置入椎弓根釘，根據(jù)術(shù)前手術(shù)方案，行部分或全椎板切除減壓，解除脊髓的壓迫。然后按脊椎生理弧度安裝預(yù)彎的鈦合金棒，撐開間隙恢復(fù)椎體高度至90%以上，矯正后突畸形，安裝橫聯(lián)桿、取髂骨橫突間植骨、放置引流管，縫合傷口。

AF內(nèi)固定組治療，全身麻醉俯臥位，以傷椎為中心取后正中切口，暴露上下各1個椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突、乳突，取傷椎相鄰上下兩個椎體的關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中點(diǎn)交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。C形臂X線機(jī)透視下保持進(jìn)針的部位、角度、方向、深淺，經(jīng)X線透視位置滿意后分別擴(kuò)孔，探針探查周圍均為骨質(zhì)后，選用合適的椎弓根釘擰入椎體80%，再上AF連接棒，撐開復(fù)位。然后根據(jù)術(shù)前神經(jīng)損傷及椎管變形情況，決定是否行椎板減壓，后行椎板關(guān)節(jié)突間植骨融合。術(shù)畢，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1.3 影像學(xué)檢查

所有患者術(shù)前術(shù)后均行胸腰段正側(cè)位X線及CT檢查；測量椎體前后緣高度變化，了解椎體序列情況和椎管內(nèi)狹窄情況。

1.4 AISA療效標(biāo)準(zhǔn)[1]

A：完全性損傷，在骶段S4～S5無任何感覺或運(yùn)動功能保留；B：不完全性損傷，在神經(jīng)平面以下包括骶段S4～S5存在感覺功能，但無運(yùn)動功能；C：不完全性損傷，在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動功能，且平面以下至少一半關(guān)鍵肌肌力小于3級（0～2級）；D：不完全性損傷，在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動功能，且平面以下至少一半關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級；E：感覺和運(yùn)動功能正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，對各組數(shù)據(jù)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)（Levene檢驗(yàn)）及正態(tài)性檢驗(yàn)（F檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或fisher精確概率法，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采取兩樣本 t檢驗(yàn)。 以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間及出血量比較

GSS內(nèi)固定組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于AF內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間及出血量比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間及出血量比較（±s）

注：與 AF 組比較，*P＜0.05

AF內(nèi)固定組GSS內(nèi)固定組組別 例數(shù)4856手術(shù)時間（min）148.56±42.16118.82±30.85*術(shù)中出血量（ml）200.45±56.4990.56±30.12*

2.2 椎體前、后緣高度及Cobb角糾正率比較

術(shù)后兩組患者椎體前后緣高度均顯著高于術(shù)前，術(shù)后Cobb角顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者之間術(shù)后復(fù)查的椎體前后緣高度及Cobb角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后椎體前后緣高度及Cobb角變化（±s）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后椎體前后緣高度及Cobb角變化（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

2.3 術(shù)后治療效果

經(jīng)過2～12個月隨訪，所有病例術(shù)后傷口全部愈合，無傷口感染，術(shù)后復(fù)查X線，椎體復(fù)位滿意，無內(nèi)固定松動、折斷，骨折均臨床愈合，無植骨壞死發(fā)生。按上述評定標(biāo)準(zhǔn)評定，GSS內(nèi)固定組除2例A級患者術(shù)中證實(shí)為脊髓橫斷無恢復(fù)外，其他病例均有1級以上的神經(jīng)功能恢復(fù)，有23例恢復(fù)到E級；AF內(nèi)固定組除3例A級患者術(shù)中證實(shí)為脊髓橫斷無恢復(fù)外，其他病例均有1級以上的神經(jīng)功能恢復(fù)，有17例恢復(fù)到E級。

3 討論

胸腰段骨折由于軸向壓縮、屈曲、旋轉(zhuǎn)等外界暴力所致，大部分發(fā)生在脊柱的前中柱，多伴有脊髓神經(jīng)的損傷，因此原則上必須盡快進(jìn)行治療，盡早解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫，盡快對骨折進(jìn)行復(fù)位固定，恢復(fù)椎體的高度，重建脊柱的穩(wěn)定性，最大限度恢復(fù)殘余脊髓功能[2]。目前胸腰椎骨折存在多種的內(nèi)固定方式，而在臨床上具體手術(shù)方式的選擇也要取決于胸腰段骨折的穩(wěn)定程度、畸形程度、椎管累及情況。而在實(shí)際的臨床工作中，往往不同的術(shù)式有著相互交叉的適應(yīng)證，因此我們通過研究AF內(nèi)固定和GSS內(nèi)固定在治療胸腰椎骨折上的臨床療效及優(yōu)缺點(diǎn)，篩選出合適的手術(shù)方式。

AF內(nèi)固定系統(tǒng)包括正反螺紋角度螺栓、正反螺紋套筒、自鎖椎弓根螺絲釘及橫連桿等[3-4]，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。其復(fù)位原理是利用脊柱的前后縱韌帶和纖維環(huán)的牽張作用，使椎管內(nèi)和椎體前緣的骨折塊復(fù)位而恢復(fù)神經(jīng)通道，在一定程度上緩解或解除了骨塊對脊髓的壓迫。AF內(nèi)固定系統(tǒng)除具備調(diào)整的精確性、三維空間多重矯形的靈活性、維持解剖復(fù)位堅(jiān)固性等優(yōu)點(diǎn)外，還具備強(qiáng)大的軸向撐開力，可以充分恢復(fù)壓縮椎體的前后緣高度[4-6]。雖然AF系統(tǒng)內(nèi)固定可以使脊柱保持一定的生理角度，但由于骨折椎體前部壓縮嚴(yán)重，后柱結(jié)構(gòu)損傷明顯或后伸體位角度不夠時，可造成部分病例脊柱生理前凸恢復(fù)不良。

GSS系統(tǒng)是我國研制的一種新型后路脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，其特點(diǎn)是椎弓根螺釘為自上而下外徑一致的圓形柱，螺紋深度自尖部到頸部逐漸變淺，在頸部趨于光滑[7]。這種設(shè)計(jì)可增加釘桿頸部的直徑，提高螺釘?shù)膹?qiáng)度和深度，并保證深螺紋結(jié)構(gòu)螺釘在頸部的應(yīng)力分布均勻，增加了其對椎弓根的錨固作用，同時避免了反旋調(diào)整引起的螺釘松動，具有后方加壓、撐開、去旋轉(zhuǎn)、三維矯形固定的優(yōu)點(diǎn)[8]，更容易使椎體前后緣高度及脊柱的生理曲度得到復(fù)位和牢靠固定[9]，減少后突畸形和假關(guān)節(jié)形成。另外，GSS系統(tǒng)設(shè)計(jì)精簡，組合及安裝容易、大大降低了手術(shù)操作的難度[10]，無需C形臂X線機(jī)監(jiān)控，避免了脊髓二次受損的可能；術(shù)中出血少，手術(shù)時間短，脊柱解剖復(fù)位及骨性融合率高、可以最大限度地保留脊柱的運(yùn)動功能，術(shù)后恢復(fù)快，更符合生物力學(xué)的要求，尤其對青壯年今后的生活質(zhì)量的提高起到了決定性的作用。同時GSS系統(tǒng)為鈦金屬制成，無磁性，不影響術(shù)后CT或MRI檢查，為術(shù)后檢查，尤其是了解脊髓神經(jīng)組織情況帶來便利。

綜上所述，GSS內(nèi)固定和AF內(nèi)固定均可以對胸腰椎骨折起到良好的治療效果，但GSS內(nèi)固定治療胸腰椎段骨折具有操作簡便、安全、損傷少、復(fù)位效果好、對脊柱活動的影響較少、融合率高等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上進(jìn)一步推廣使用。

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