37例重度虎口攣縮的外科治療經(jīng)驗(yàn)

盧忠存

廣西壯族自治區(qū)河池市第三人民醫(yī)院手足科，廣西 河池 547000

虎口部位的嚴(yán)重外傷，常常伴隨著拇收肌、第一背側(cè)骨間肌以及拇短屈肌等一系列深部組織損傷，造成虎口攣縮，最終導(dǎo)致拇指不能外展、對(duì)掌，極度影響了拇指的功能。外科手術(shù)通過松解虎口瘢痕、肌肉甚至關(guān)節(jié)囊，再進(jìn)行皮片移植以及皮瓣移植術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)虎口再攣縮。在2006～2010年期間，筆者觀察37例重度虎口攣縮合并拇指對(duì)掌功能障礙患者在進(jìn)行虎口周圍瘢痕組織和粘連帶切除術(shù)后，于環(huán)指指淺屈肌腱處對(duì)拇外展功能通過外科手術(shù)進(jìn)行重建，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年6月～2010年6月我院收治的各種原因引起的重度虎口攣縮患者37例。其中，男31例，女6例；年齡13～45歲，平均33.46歲；左手22例，右手15例；入院原因燒傷17例，車禍外傷11例，鞭炮炸傷5例，撕脫擠壓傷4例；病程為7～24個(gè)月，平均病程為14個(gè)月。所有患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月以上。臨床表現(xiàn)：入組病例均表現(xiàn)為虎口區(qū)有不同程度的瘢痕形成，造成一定的虎口攣縮，經(jīng)常合并出現(xiàn)拇指內(nèi)收畸形，這種畸形使得拇指無法進(jìn)行常規(guī)的外展及對(duì)掌動(dòng)作。對(duì)患側(cè)實(shí)施手術(shù)后對(duì)各入組患者觀測(cè)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的虎口寬度、虎口角度，以上指標(biāo)按規(guī)范進(jìn)行記錄。

1.2 測(cè)量方法與參考標(biāo)準(zhǔn)

虎口角度測(cè)量方法：參考Jensen等[2]建議的方法進(jìn)行測(cè)量記錄，具體方法是：將擬手術(shù)的手掌平放于桌面，使得擬手術(shù)拇指與示指處于外展?fàn)顟B(tài)，當(dāng)虎口部位達(dá)到最大限度張開角度的時(shí)候，在示指近側(cè)的指間關(guān)節(jié)橈側(cè)點(diǎn)與虎口最深點(diǎn)間角度測(cè)量虎口角度。虎口寬度測(cè)量方法：參考顧玉東等[1]建議的虎口寬度測(cè)量方法步驟，測(cè)量前先將擬手術(shù)拇指放置于掌側(cè)外展位，也可以將其被動(dòng)牽拉到最寬位再進(jìn)行測(cè)量記錄?；⒖趯挾仁侵改粗钢搁g關(guān)節(jié)紋尺側(cè)點(diǎn)到示指掌指關(guān)節(jié)紋橈側(cè)點(diǎn)之間的距離。具體分度參考以下標(biāo)準(zhǔn)：與健側(cè)虎口比較，相差＜1/3為輕度，在1/3～1/2之間為中度，＞1/2為重度。本研究入組病例均為重度。

1.3 手術(shù)方法

見圖1～6。選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式，待手部驅(qū)血完成后，使用氣壓止血帶對(duì)手術(shù)肢進(jìn)行止血。完整的手術(shù)步驟如下：

1.3.1 虎口攣縮松解方法 虎口周圍的瘢痕組織均給予切除，對(duì)于影響虎口擴(kuò)大的粘連帶均予切除，瘢痕組織周圍的軟組織也要進(jìn)行徹底的松解，對(duì)于那些已經(jīng)發(fā)生攣縮的拇收肌橫頭均給予手術(shù)切斷，術(shù)中注意保留拇收肌具有彈性的部分并將其延長(zhǎng)，確保拇收肌恢復(fù)至生理功能?；⒖谒山庑g(shù)后如果已行拇收肌橫頭切斷但是拇指掌指關(guān)節(jié)仍呈屈曲畸形，則應(yīng)對(duì)拇指掌指關(guān)節(jié)囊進(jìn)行仔細(xì)探查并給予松解，手術(shù)松解后，觀察到示指掌指關(guān)節(jié)呈現(xiàn)屈曲狀態(tài)并向橈側(cè)偏斜，這狀態(tài)表明第一骨間背側(cè)肌亦發(fā)生攣縮，所以可行松解或者部分切斷，完成后再繼續(xù)對(duì)第一腕掌關(guān)節(jié)實(shí)施手術(shù)松解，極大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

1.3.2 重建拇外展功能 可通過手術(shù)對(duì)環(huán)指指淺屈肌腱實(shí)行移位。首先在腕部做一個(gè)弧形切口后再在環(huán)指掌指關(guān)節(jié)處作一橫行切口，確定為環(huán)指指淺屈肌腱后，在掌指關(guān)節(jié)處將肌腱銳性切斷，切斷的肌腱可經(jīng)由腕部抽出，待肌腱抽離后，可以沿著拇指掌指關(guān)節(jié)附近作一個(gè)“S”形切口，在腕部通過血管鉗再作一個(gè)切口，在術(shù)手的魚際部沿著拇短展肌軸線作一皮下隧道。手術(shù)過程中可以通過此隧道將環(huán)指指淺屈肌腱逐步牽拉，直到拇指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)的切口部位，使得肌腱張力達(dá)到拇指處于極度外展伸直位的水平，盡力將其縫合在拇短展肌止點(diǎn)。待其肌肉遠(yuǎn)端被動(dòng)穿過拇長(zhǎng)伸肌腱的下方后，將其尺側(cè)緣實(shí)施縫合再返折其殘端，最后將其縫回拇短展肌止點(diǎn)處，手術(shù)初步結(jié)束。

1.3.3 虎口處皮膚缺損的外科處理 如果虎口皮膚缺損以掌側(cè)為主，則切取尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣從掌側(cè)逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)虎口。相反，如果虎口部位的皮膚缺損以背側(cè)為主，并且在鼻煙窩處未出現(xiàn)瘢痕，則可通過切除鼻煙窩皮瓣逆行轉(zhuǎn)位，以求對(duì)虎口進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。假設(shè)鼻煙窩處出現(xiàn)瘢痕，則可通過切除骨間前動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣逆行轉(zhuǎn)位，達(dá)到修復(fù)目的。手術(shù)病例共37例，其中鼻煙窩皮瓣修復(fù)虎口患者18例、尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣修復(fù)虎口患者9例、骨間前動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)虎口患者10例。每例患者均在手術(shù)后使用弓形針固定于第一、二掌骨，用于達(dá)到維持拇指外展位的目的，結(jié)束時(shí)使用石膏托固定，于第四周進(jìn)行去固定進(jìn)行后康復(fù)鍛煉。

2 結(jié)果

所選37例患者的修復(fù)皮瓣完全成活，對(duì)患者隨訪6～12個(gè)月，37例患者在隨訪6個(gè)月時(shí)虎口寬度平均增加40 mm，虎口角度平均增大了60°。而虎口攣縮以及拇指持物、捏物功能均得到明顯的改善，雖然握力功能較健側(cè)稍差，但是不會(huì)影響日常生活和一般勞動(dòng)，所選37例皮瓣外觀均滿意，未實(shí)行二期修補(bǔ)，手術(shù)后拇指外展對(duì)掌功能明顯恢復(fù)。

3 結(jié)論

圖1 重度虎口攣縮合并拇指對(duì)掌功能障礙手術(shù)方式

虎口部位燒傷或者嚴(yán)重創(chuàng)傷后發(fā)生畸形常常伴有肌腱、筋膜以及骨關(guān)節(jié)的病理改變，引起虎口攣縮，導(dǎo)致拇指不能進(jìn)行外展、對(duì)掌，嚴(yán)重影響了拇指的正常功能。如果手術(shù)只解決皮膚瘢痕攣縮問題，手術(shù)完成后多出現(xiàn)再攣縮。所以對(duì)于部分虎口攣縮合并有拇外展功能障礙的患者，在選擇手術(shù)進(jìn)行擴(kuò)大虎口的時(shí)候，一期手術(shù)行拇外展功能重建無疑是合理且關(guān)鍵的[3]。相關(guān)研究表明手術(shù)實(shí)行拇外展功能重建有多種手法[4-8]。重度虎口攣縮實(shí)行手術(shù)松解后易形成“峽谷”狀組織缺損，而創(chuàng)面組織的覆蓋情況是影響虎口功能改善的非常重要的因素，簡(jiǎn)單地完成游離植皮或者“Z”瓣成形術(shù)一般達(dá)不到要求，而皮瓣移植手術(shù)則可以滿足需求。本研究表明應(yīng)用環(huán)指屈指淺肌腱轉(zhuǎn)位的手術(shù)方式較為合理，而且療效確切。術(shù)后觀察，環(huán)指屈指淺肌腱移位手術(shù)后對(duì)環(huán)指功能未見明顯影響，而且具有手術(shù)切口小的優(yōu)點(diǎn)，肌腱長(zhǎng)度能夠滿足手術(shù)使用，無需橋接其他的肌腱，因?yàn)樵摷‰煲约澳炊陶辜【鶎儆趨f(xié)同肌，協(xié)同肌使得其肌力和肌肉細(xì)胞的肌絲滑動(dòng)、力線方面，都可滿足拇對(duì)掌功能的生理需求，因此，拇指外展以及對(duì)掌功均可以最大程度地調(diào)整到接近生理水平。另外手術(shù)對(duì)虎口皮瓣的修復(fù)也是有多種方式可供選擇的，本研究在選取皮瓣時(shí)嚴(yán)格遵循了簡(jiǎn)化的原則，術(shù)中優(yōu)先選有帶蒂皮瓣，盡量不選用游離皮瓣，優(yōu)先選用同側(cè)肢體局部皮瓣，不建議使用遠(yuǎn)距離皮瓣作為修復(fù)皮瓣。另外，手術(shù)也可參考顧玉東[9]的經(jīng)驗(yàn)，也就是在鼻煙窩部位無瘢痕出現(xiàn)的基礎(chǔ)上，鼻煙窩皮瓣，無疑可作為手術(shù)治療虎口攣縮的首選皮瓣選擇，其優(yōu)點(diǎn)有：①術(shù)后皮膚薄，皮下脂肪少，效果美觀。②如果皮瓣寬度在3 cm以下供區(qū)皮膚可行直接縫合手術(shù)，不需要植皮。③由于鼻煙窩橈動(dòng)脈皮支在解剖上是相對(duì)恒定的，周圍血供可靠穩(wěn)定，手術(shù)可一次性完成。④選擇鼻煙窩皮瓣在不損傷橈動(dòng)脈主干的同時(shí)，可不影響前臂以及手部的供血。鼻煙窩處如果已有瘢痕形成，則推薦手術(shù)行骨間前動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣，該方式的優(yōu)勢(shì)在于同鼻煙窩皮瓣，但是有皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至拇指指蹼距離較遠(yuǎn)，因?yàn)樵撊秉c(diǎn)導(dǎo)致蒂部較長(zhǎng)，選擇鼻煙窩皮瓣無法正常使用時(shí)，可以使用尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣修復(fù)虎口皮膚缺損的同時(shí)常需要在手掌側(cè)切開一個(gè)通道，所以特別適用于手掌瘢痕攣縮伴有皮膚缺損的患者。

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