出院后隨訪對(duì)高血壓患者治療依從性的影響

張嬌花，陳少群，黃蘇平，岑俊瑩，張玉芳

廣東省深圳市寶安區(qū)觀瀾人民醫(yī)院血管內(nèi)科，廣東深圳 518110

高血壓是導(dǎo)致充血性心力衰竭、腦卒中、冠心病、腎功能衰竭、夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病率和病死率升高的主要危險(xiǎn)性因素之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高血壓患者經(jīng)過有效降壓治療要比未治療長壽10～20年，因此高血壓患者需要長期甚至終身治療。2009年7月～2010年7月對(duì)我科收治的86例高血壓患者進(jìn)行出院后隨訪，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年7月～2010年7月在我科住院的高血壓病患者166例，均符合1999年世界衛(wèi)生組織和國際高血壓協(xié)會(huì)（WHO/ZSH）確定的高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男87例，女性79例，年齡26～97歲，將患者隨機(jī)分兩組，對(duì)照組80例，研究組86例。兩組患者在基礎(chǔ)血壓、性別、年齡、文化程度、職業(yè)病程及治療等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

將166例患者隨機(jī)分即對(duì)照組80例，研究組86例。建立出院患者檔案，包括姓名、年齡、出院診斷、常用藥物、家庭住址、聯(lián)系電話等內(nèi)容。對(duì)照組以出院時(shí)對(duì)其進(jìn)行血壓、體重、運(yùn)動(dòng)、行為習(xí)慣作一個(gè)評(píng)估，然后出院時(shí)常規(guī)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)行為習(xí)慣，給予用藥指導(dǎo)，不適隨診，第24周進(jìn)行復(fù)查。研究組第1、2、4、8、12、16、18、20 周及半年進(jìn)行隨訪，以上門或電話隨訪的形式進(jìn)行，每次隨訪記錄血壓、服藥依從性、運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食控制、戒除煙酒、飲食習(xí)慣（如嗜咸、嗜濃茶）、高脂肪、控制體重等方面。對(duì)患者現(xiàn)存問題每次隨訪有針對(duì)性解決一個(gè)問題，再跟蹤上次隨訪內(nèi)容效果。研究組發(fā)放健康教育資料，進(jìn)行個(gè)體化心理、行為指導(dǎo)。對(duì)照組出院時(shí)予以常規(guī)出院指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較6個(gè)月后兩組患者治療依從性和治療效果。①生活依從性：包括5個(gè)方面，戒煙4個(gè)月以上，戒酒或飲酒＜20～30 g/d，攝入鈉鹽＜5 g/d，減少脂肪攝入，不喝濃茶，多吃蔬菜、水果、魚類等，運(yùn)動(dòng) 3～5 次/d，每次 30～60 min，控制體重、體重指數(shù)BMI＜24 kg/m2[1]。②服藥依從性：采用Morisky推薦的評(píng)價(jià)高血壓患者服藥依從性的4個(gè)問題，即你是否有忘記服藥的經(jīng)歷，你是否有時(shí)不注意服藥，當(dāng)你自覺癥狀改善時(shí)是否停藥，當(dāng)你服藥自覺癥狀改善不大時(shí)是否停藥。4個(gè)問題回答均為“否”為依從性佳，有1個(gè)及以上的回答“是”為依從性不佳[2]。③療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為舒張壓下降≥10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）并達(dá)到正常（≤90 mm Hg）或舒張壓下降≥20 mm Hg。有效為舒張壓下降＜10 mm Hg并降至正常；舒張壓下降10～19 mm Hg或收縮壓下降≥30 mm Hg。無效為未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。血壓維持3個(gè)月達(dá)到相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)和Ridit分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 出院后隨訪內(nèi)容

2.1 心理健康指導(dǎo)

向患者家屬講解高血壓病病因及發(fā)病機(jī)制，并告知除軀體因素外，心理因素占主導(dǎo)地位，強(qiáng)烈的焦慮、緊張、憤怒及壓抑常為高血壓病的誘發(fā)因素。一個(gè)好心情比十副良藥更能解除生理的疲備與痛苦，與患者多談心，隨時(shí)解除患者的心理問題，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。教會(huì)患者自我調(diào)節(jié)和自我控制能力是關(guān)鍵，培養(yǎng)廣泛的愛好和興趣。同時(shí)指導(dǎo)家屬為患者創(chuàng)造良好的生活氛圍，避免引起患者情緒緊張、激動(dòng)和悲哀等不良刺激。

2.2 用藥指導(dǎo)

根據(jù)患者的血壓情況，向患者解釋高血壓用藥原則，正確用藥的益處，讓患者明白堅(jiān)持長期服藥、按時(shí)服藥、規(guī)律服藥的重要性，切不可血壓降下來就停藥，血壓上升又服藥，血壓反復(fù)波動(dòng)對(duì)健康極為不利，做到正確服藥，提高藥物治療的效果，可制備藥盒將每日藥量分別裝入盒內(nèi)，標(biāo)明日期時(shí)間，防止漏服或多服。向患者說明體位性低血壓發(fā)生的臨床癥狀如全身乏力、頭暈、心慌、出汗、嘔吐等。說明平臥起立或坐位起立時(shí)動(dòng)作要緩慢，以免血壓突然下降出現(xiàn)暈厥而發(fā)生意外。患者的血壓受情緒、環(huán)境、氣候變化的影響外，還因藥物影響而波動(dòng)，教會(huì)患者及家屬正確測(cè)量血壓，學(xué)會(huì)觀察血壓變化，以便根據(jù)血壓的波動(dòng)適當(dāng)用藥。防止用藥劑量過大導(dǎo)致血壓驟降，引起重要器官血流不足，而發(fā)生不良反應(yīng)。不能突然減量停藥，以免血壓突變。

2.3 飲食調(diào)節(jié)指導(dǎo)

強(qiáng)調(diào)高血壓患者要以低鹽、低脂、低熱量、低膽固醇飲食為宜，少吃或不吃含飽和脂肪酸的動(dòng)物脂肪，多食含維生素的食物，多攝入富含鉀、鈣的食物，食鹽量控制在3～5 g/d，嚴(yán)重高血壓病患者的食鹽量控制在1～2 g/d，飲食要定量均衡，不暴飲暴食，同時(shí)適當(dāng)?shù)販p輕體重，戒煙和控制酒量，有利于降低血壓。

2.4 休息和鍛煉指導(dǎo)

根據(jù)患者的體質(zhì)病情適當(dāng)調(diào)節(jié)，病重體弱者應(yīng)以休息為主。非藥物治療的患者，囑以中等量的有氧運(yùn)動(dòng)為宜，可根據(jù)年齡、肥胖情況及身體狀況選擇慢跑、散步、太極拳等不同的方式。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可采用心率監(jiān)測(cè)法，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不超過最大心率（180次/min或170次/min）的60%～85%[3]。 要注意規(guī)律生活，保證充足的休息，睡眠有易醒或早醒者可在睡前飲熱牛奶200 ml或用40～50℃溫水泡足30 min或選擇自己喜愛的放松精神情緒的音樂協(xié)助入睡，總之要?jiǎng)谝萁Y(jié)合養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

2.5 監(jiān)測(cè)血壓指導(dǎo)

建議患者自行購買血壓計(jì)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)患者和家屬正確測(cè)量血壓，每日對(duì)記錄內(nèi)容整理，并進(jìn)行整體分析。告知患者按時(shí)就醫(yī)，服完藥出現(xiàn)血壓升高或過低、血壓波動(dòng)大、眼花、頭暈、惡心嘔吐、視物不清、偏癱、失語、意識(shí)障礙、呼吸困難、肢體乏力等情況時(shí)立即到醫(yī)院就醫(yī)。如病情危重可求助120急救中心。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療依從性比較

兩組患者治療依從性比較發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組按時(shí)服藥、運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食控制、戒煙戒酒、控制體重、定期復(fù)查的人數(shù)少于研究組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者治療依從性比較（例）

3.2 兩組患者6個(gè)月后血壓下降幅度差值比較

兩組患者6個(gè)月后收縮壓及舒張壓下降幅度差值比較，研究組高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者6個(gè)月后血壓下降幅度差值比較（，mm Hg）

表2 兩組患者6個(gè)月后血壓下降幅度差值比較（，mm Hg）

對(duì)照組研究組t值P值組別 例數(shù)8086收縮壓10.2±2.833.6±5.215.73＜0.01舒張壓3.4±1.613.8±4.66.15＜0.01

3.3 兩組患者療效比較

兩組患者療效比較，研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者療效比較（例）

3.4 兩組患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)滿意度比較

滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。兩組患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)滿意度比較，研究組高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見表 4。

表4 兩組患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)滿意度比較（例）

4 討論

結(jié)果顯示，出院后隨訪對(duì)患者服藥依從性、運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食控制、戒除煙酒、飲食習(xí)慣如嗜咸、嗜濃茶、高脂肪、控制體重的影響及對(duì)醫(yī)院服務(wù)滿意度與對(duì)照組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。出院后隨訪能提高患者的遵醫(yī)行為，有效控制血壓，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者滿意度。世界衛(wèi)生組織在總結(jié)當(dāng)前預(yù)防醫(yī)學(xué)的最新成果時(shí)提出，健康四大基石（合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡）可使高血壓病發(fā)病率減少55%，腦卒中減少75%，糖尿病減少50%，腫瘤減少1/3，平均壽命延長10年以上。出院后隨訪是健康教育的延續(xù)，出院后隨訪融洽了護(hù)患關(guān)系，使醫(yī)院的服務(wù)更能體現(xiàn)人性化，患者對(duì)護(hù)士的信任度、滿意度均提高?；颊叩姆幰缽男允钱?dāng)今高血壓病治療面臨的最嚴(yán)重的問題[4]。由于高血壓病的并發(fā)癥出現(xiàn)緩慢，患者在短時(shí)間內(nèi)看不到疾病帶來的嚴(yán)重后果，不少患者缺乏高血壓病的相關(guān)知識(shí)，以癥狀消失或血壓降至正常為由，隨便停藥或自行間斷服藥。通過疾病的相關(guān)知識(shí)的教育，使患者主動(dòng)地采取有益于預(yù)防和控制血壓的行為和生活方式，改變行為生活中的危險(xiǎn)因素，出院后隨訪，提高患者的治療依從性，提高患者的健康常識(shí)水平和對(duì)高血壓病的知曉率，發(fā)掘患者自身在治療中的作用，從而間接地改善療效。高血壓病的治療離不開家庭的支持，研究發(fā)現(xiàn)，家庭支持越多，患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)越高，對(duì)疾病的遵醫(yī)行為越好，對(duì)待疾病的態(tài)度也越積極，疾病控制得越好[5-6]。

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