醫(yī)院門診藥房退藥問題的分析和思考

黃 意

(浙江省余姚市人民醫(yī)院藥庫，浙江 余姚 315400)

衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第六章第二十七條中明確指出:為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換[1]。但藥品作為一種特殊商品，在使用過程中也有特殊性，由于諸如藥品不良反應(yīng)、患者用藥不依從性、醫(yī)師處方不合理等原因，患者常常要求退換藥品，“退藥”成了目前所有醫(yī)院門診藥房最棘手的問題之一。為此，針對我院退藥情況，分析目前存在的狀況，提出改進(jìn)措施，以提高醫(yī)院合理用藥的整體水平，盡可能減少退藥情況的發(fā)生。

1 資料與方法

對我院門診藥房2010年1月至6月份涉及到的3776張退藥處方，按退藥原因、申請退藥科室和退方金額進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計結(jié)果

我院2010年1月至6月共有退藥處方3776張，平均每月629張，退方金額87285.4元。具體統(tǒng)計結(jié)果見表1至表3。

表1 2010年上半年退方情況統(tǒng)計

2.2 分析

2.2.1 退方金額、退方數(shù)

每個月的退藥金額平均已達(dá)87285.40元，涉及到的處方數(shù)每月平均為629張，說明“退藥”是門診藥房面臨的較嚴(yán)重問題。

表2 退藥科室分類統(tǒng)計

表3 退藥原因分類統(tǒng)計

2.2.2 申請退藥科室

我院內(nèi)科門診、五官科、婦產(chǎn)科、小兒科退藥所占比例較高。內(nèi)科門診量大，醫(yī)師工作量大，容易出現(xiàn)處方的用藥錯誤;用藥量大，發(fā)生不良反應(yīng)的患者也就多;也經(jīng)常有患者要求開藥，醫(yī)師也會跨科開方。因此，要求退藥的比例就高。五官科門診醫(yī)師用藥量都偏大，而且當(dāng)患者來復(fù)診時往往造成重復(fù)用藥，加上一些醫(yī)師喜歡聯(lián)用許多中成藥、含片等，患者反映較大。婦產(chǎn)科常會因患者要求取消手術(shù)、孕婦、哺乳期婦女禁用等原因退藥。小兒科退藥的主要原因是選擇用藥不適宜或超劑量使用，因輸液發(fā)生過敏反應(yīng)的也相對較多[2]。兒科用藥更應(yīng)注意安全性，盡量少選擇輸液治療，同時應(yīng)讓父母明白“輸液不是最好的方法”。醫(yī)師不僅應(yīng)有過硬的專業(yè)技術(shù)水平，還應(yīng)有令人敬佩的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，對患者負(fù)責(zé)的態(tài)度。

2.2.3 退藥原因

藥品不良反應(yīng):因為藥品不良反應(yīng)引起退藥的比例最高，且呈逐年上升趨勢。目前藥品不良反應(yīng)發(fā)生的面比較廣，可發(fā)生不良反應(yīng)的藥品范圍也在擴(kuò)大，如本來就是用來抗過敏的五維甘草那敏片，有患者服用后也出現(xiàn)了紅色皮疹、全身更加瘙癢等癥狀，使患者非常疑惑。藥品不良反應(yīng)發(fā)生率高的原因是多方面的。第一，人們的自身健康意識加強(qiáng)，用藥人數(shù)在增加，但同時也不免有一些錯誤的認(rèn)知，如普通感冒也得跑一趟大醫(yī)院。藥物是把雙刃劍，治療的同時一定存在副作用。第二，目前國內(nèi)的藥品生產(chǎn)企業(yè)太多，品種太多，銷售渠道、環(huán)節(jié)也太多，而在“看病難，看病貴”的呼聲下，藥價被使勁壓低，人們對于保證所有的藥品具有較高的質(zhì)量是懷疑的。第三，生活的環(huán)境被污染，不規(guī)律的作息時間、不良的飲食習(xí)慣等都使得過敏體質(zhì)的人群在增加。第四，在輸液過程中發(fā)生的反應(yīng)較多，幾種藥物加在一起，相互間的作用或配伍禁忌很多是隱性的，具有的潛在危害也是目前無法發(fā)現(xiàn)和干預(yù)的。而在發(fā)生藥品不良反應(yīng)的藥品中，抗菌藥物又占較大的比例，說明其在臨床上的使用還有濫用的傾向。醫(yī)師在開方時應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史，選擇最有效、合理的用藥方式，避免藥品不良反應(yīng)引起的退藥問題[2]。

醫(yī)師因素:這方面的影響因素很多。如有的處方用藥量太大、處方金額太高，有些患者不能承受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是一些慢性腎炎、高血壓、糖尿病患者的用藥，其中也不免有人缺少醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，被經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使而超常用藥的;有醫(yī)師對別科藥物不熟悉而導(dǎo)致用藥錯誤;年輕醫(yī)師缺少用藥經(jīng)驗或些僅憑醫(yī)藥代表的介紹，自己沒有仔細(xì)閱讀藥品說明書;對一些兒童用藥和孕婦、哺乳期婦女以及糖尿病等老年患者的用藥錯誤。目前醫(yī)療資源嚴(yán)重缺乏，醫(yī)師超負(fù)荷工作，特別是門診醫(yī)師，處方差錯在所難免，因此藥師審核處方時要認(rèn)真、嚴(yán)格把關(guān)，務(wù)必將四查十對制度落實到每一張?zhí)幏降恼{(diào)配工作中，對于發(fā)現(xiàn)的不合理處方應(yīng)該及時退藥，也使臨床用藥更加安全、合理、經(jīng)濟(jì)、有效。

患者因素:如門診患者的病情發(fā)生了變化或需要住院治療;對于需要特殊儲存條件的藥物，患者不具備條件而要求退藥的;患者用藥的不依從性，甚至還有個別患者沒有理由拒絕用藥;醫(yī)?；颊邲]用醫(yī)保卡或違規(guī)使用;患者在方便門診自己要求開藥而卻說錯的。雖然我院在門診藥房有“病人取藥和退換藥品須知”，也做了宣傳窗，嚴(yán)格規(guī)定了如遇到特殊情況需要退藥的請在1周內(nèi)辦理，但還是有許多超規(guī)定時間的情況。作為一個“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，只要患者提出退藥，很難按國家規(guī)定執(zhí)行。對此，需要醫(yī)師協(xié)調(diào)解決并加強(qiáng)處方時與患者的溝通。當(dāng)然，提高社會人群的整體素質(zhì)，也是醫(yī)療事業(yè)能更加健康發(fā)展的基礎(chǔ)因素。

3 思考與對策

3.1 健全退藥制度

較多的退藥并再次銷售所退藥品，不僅影響日常工作，給藥品質(zhì)量管理造成困難而且可能會侵害其他患者利益[3]，引起醫(yī)療糾紛。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對如此頻繁的退藥現(xiàn)象引起重視，依據(jù)法律法規(guī)及相關(guān)文件并結(jié)合醫(yī)院實際，針對退藥的原則、時限、處理、責(zé)任與處罰等建立完整、規(guī)范的退藥制度，并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程執(zhí)行。這樣既能減少患者退藥的隨意性，也能約束醫(yī)師用藥的合理性。筆者認(rèn)為，原則上對藥品質(zhì)量問題和發(fā)生藥品不良反應(yīng)的準(zhǔn)予退藥，需特殊儲存條件的藥品、特殊藥品、血液制品、生物制品等一律不準(zhǔn)退藥;退藥時限可為半個月左右;所退藥品必須經(jīng)藥師嚴(yán)格檢查，并由醫(yī)師簽名;對一些因醫(yī)師因素引起的退藥必須讓當(dāng)事醫(yī)師承擔(dān)責(zé)任。建立完善的制度和規(guī)程，明確退藥的權(quán)利和義務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和法律意識，可以保障患者用藥的安全、有效[4]。

3.2 加強(qiáng)處方點評工作

處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的處方點評制度，在醫(yī)院管理部門的領(lǐng)導(dǎo)下，可由醫(yī)院藥學(xué)部成立處方點評小組，負(fù)責(zé)具體工作。只有嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，加強(qiáng)監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)師處方行為，加上藥師的有效干預(yù)，并且持續(xù)改進(jìn)，相信臨床用藥將會更合理、醫(yī)療服務(wù)更安全，退藥問題也會大大減少。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)師、藥師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及職業(yè)道德教育

作為醫(yī)務(wù)工作者，首先就應(yīng)有專業(yè)、精湛的業(yè)務(wù)技術(shù)，經(jīng)常學(xué)習(xí)臨床用藥知識和藥品新知識等;其次，應(yīng)具有職業(yè)道德和責(zé)任感，抵制行業(yè)不正之風(fēng)，不僅對患者負(fù)責(zé)，也對自己負(fù)責(zé)。藥師也同樣需要掌握扎實的藥理知識，不斷學(xué)習(xí)，不斷更新，嚴(yán)格把好處方審核關(guān)，有力地監(jiān)督臨床的合理用藥，體現(xiàn)藥師的價值。

3.4 加強(qiáng)患者、醫(yī)師、藥師間的溝通和用藥知識宣傳

醫(yī)師在臨床診療過程中應(yīng)與患者進(jìn)行良好的溝通，將一些必要的用藥須知明確告知。若是復(fù)診患者應(yīng)仔細(xì)了解前幾次的用藥情況和配備的藥品，要開需冷藏藥品應(yīng)詢問是否有儲存條件，需長期使用較貴藥物應(yīng)詢問經(jīng)濟(jì)承受能力，特別是用藥過敏史。藥師面對退藥問題時，一方面應(yīng)積極與醫(yī)師溝通、協(xié)調(diào)，互相反饋藥物使用信息;另一方面應(yīng)給患者作出合理的解釋，明確退藥原因，適當(dāng)進(jìn)行用藥知識宣傳，共同指導(dǎo)患者合理用藥，提高患者用藥的依從性。另外，門診藥房要積極開展藥物咨詢工作，直接為患者提供有效的藥學(xué)服務(wù)，也使公眾對藥品知識有更多的認(rèn)識。

3.5 加強(qiáng)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理

浙江省《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案》自實施以來確實起到了一些作用，但還需要加強(qiáng)監(jiān)管力度，采取有力措施遏制濫用現(xiàn)象。目前《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》也明確規(guī)定:醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物的處方為不合理處方。

3.6 建立退藥系統(tǒng)管理和用藥安全防火墻

利用信息技術(shù)，在計算機(jī)操作系統(tǒng)中設(shè)置“退藥”程序以及“取消退藥“程序，可對不合理處方直接操作，也可退掉其中的部分藥品或執(zhí)行“取消退藥”，為臨床不合理用藥的退方處理和患者提供方便。應(yīng)運用互聯(lián)網(wǎng)的用藥防火墻系統(tǒng)，遏制大處方、超常用藥處方、錯誤處方。

[1]周清武.正確對待和處理醫(yī)院門診的退藥問題[J].中國藥業(yè)，2006，15(2):60.

[2]陳玉皇，趙春芝，閆鐵丹.靜脈藥物配置中心退藥問題思考[J].中國藥業(yè)，2009，18(20):61－62.

[3]鄧 芳，徐 凌.醫(yī)院門診退藥情況分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(7):1079－1080.

[4]劉曉娟，林建設(shè)，陳 戰(zhàn).對我院住院病人退藥情況的思考[J].藥學(xué)實踐雜志，2008，26(1):62－63.