醫(yī)護(hù)合作解決?？齐娮俞t(yī)囑輸入問(wèn)題

楊 莉，孫書春

首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院消化科，北京 100053

醫(yī)囑為整個(gè)病歷各組成要素最核心的部分，是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，下達(dá)的書面醫(yī)學(xué)指令，需由醫(yī)護(hù)人員合作完成[1]。我院從2005年6月開(kāi)始使用HIS系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)囑網(wǎng)絡(luò)管理。網(wǎng)絡(luò)管理在我院已經(jīng)運(yùn)行了5年多，逐漸形成了正規(guī)化、規(guī)范化的模式。在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，雖然醫(yī)院進(jìn)行了電子醫(yī)囑統(tǒng)一培訓(xùn)，但缺乏?？菩?，處理醫(yī)囑時(shí)護(hù)士需要多次糾正醫(yī)囑錯(cuò)誤。有人指出：護(hù)理差錯(cuò)與醫(yī)療差錯(cuò)有很強(qiáng)的不可分性，有些護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生正是以醫(yī)療差錯(cuò)為誘因的[2]。因此，醫(yī)囑錯(cuò)誤是引起護(hù)理差錯(cuò)的危險(xiǎn)因素之一。我院是三甲醫(yī)院，住院醫(yī)生每3個(gè)月輪轉(zhuǎn)科室1次，進(jìn)行?？茖W(xué)習(xí)，因此筆者發(fā)現(xiàn)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生在進(jìn)入一個(gè)新科室時(shí)，輸入電子醫(yī)囑錯(cuò)誤較多，影響了處理和執(zhí)行醫(yī)囑的工作效率。為了使患者能夠及時(shí)得到更安全、迅速、準(zhǔn)確的治療和護(hù)理，我科主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和主班護(hù)士對(duì)每次新輪轉(zhuǎn)醫(yī)生進(jìn)行專科電子醫(yī)囑輸入培訓(xùn)，使輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)生盡快掌握?？漆t(yī)囑輸入方法與技巧，保證了病房醫(yī)療護(hù)理工作的正常運(yùn)行。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年12月～2010年6月輪轉(zhuǎn)到我科的住院醫(yī)生共121人，隨機(jī)分成未培訓(xùn)和培訓(xùn)組各6組。其中，未培訓(xùn)組59人，不參加培訓(xùn)；培訓(xùn)組62人，參加培訓(xùn)。輪轉(zhuǎn)醫(yī)生均為工作3年以內(nèi)首次進(jìn)入到我科的住院醫(yī)生。

1.2 方法

培訓(xùn)組由主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和主班護(hù)士對(duì)新入科醫(yī)生進(jìn)行集中專科電子醫(yī)囑輸入培訓(xùn)，將以往輸入電子醫(yī)囑時(shí)容易出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，逐一講解，重點(diǎn)問(wèn)題反復(fù)強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)記憶，以引起各位醫(yī)生的重視。使新輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師能夠盡快掌握專科電子醫(yī)囑的輸入方法與技巧，避免重復(fù)錯(cuò)誤發(fā)生。未培訓(xùn)組醫(yī)生進(jìn)入科室后不進(jìn)行?？齐娮俞t(yī)囑集中培訓(xùn)，其他與培訓(xùn)組相同。兩組進(jìn)行電子醫(yī)囑錯(cuò)誤發(fā)生率比較。

1.3 輸入電子醫(yī)囑常見(jiàn)錯(cuò)誤

1.3.1 對(duì)電子醫(yī)囑操作程序和流程不熟悉 ①執(zhí)行次數(shù)錯(cuò)誤，見(jiàn)于臨時(shí)醫(yī)囑開(kāi)成長(zhǎng)期醫(yī)囑，長(zhǎng)期醫(yī)囑開(kāi)成臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)理級(jí)別應(yīng)開(kāi)成持續(xù)護(hù)理，錯(cuò)開(kāi)成持續(xù)醫(yī)囑。②藥品劑量和領(lǐng)量不一致，如卡絡(luò)磺鈉劑量每支為20 mg，醫(yī)生要給患者使用60 mg，因醫(yī)生輸入醫(yī)囑后沒(méi)點(diǎn)擊確認(rèn)，所以領(lǐng)量仍默認(rèn)是20 mg，護(hù)士只能領(lǐng)回20 mg卡絡(luò)磺鈉，造成少藥。③執(zhí)行科室選錯(cuò)，見(jiàn)于輸入檢查或化驗(yàn)時(shí)未把執(zhí)行科室改成相關(guān)科室，造成對(duì)方科室不能確認(rèn)收費(fèi)。④化驗(yàn)檢查項(xiàng)目選錯(cuò)，如便找霉菌應(yīng)選普通細(xì)菌涂片及染色5元，確選了特殊細(xì)菌涂片及染色10元，造成多收費(fèi)。⑤自備藥，未標(biāo)注自備或囑托造成領(lǐng)藥，見(jiàn)于中藥和許多自備藥開(kāi)長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)生忘記費(fèi)用標(biāo)志輸入“自備”，造成藥品上賬并多次領(lǐng)藥。⑥醫(yī)囑停止時(shí)間錯(cuò)誤，見(jiàn)于醫(yī)生要在執(zhí)行時(shí)間之前停止患者某項(xiàng)治療，而輸入醫(yī)囑時(shí)未更改時(shí)間，停在了執(zhí)行時(shí)間之后，造成患者多接受一次治療。

1.3.2 ?？齐娮俞t(yī)囑操作流程和制度不熟悉 ①常規(guī)給藥時(shí)間錯(cuò)誤，見(jiàn)于?？苽€(gè)別口服藥“tid”應(yīng)選“8 am—12 n—4 pm”，被錯(cuò)選成“8 am—4 pm—12 mn”。②備注不全，見(jiàn)于注射胰島素醫(yī)囑，未備注餐前30 min注射等，造成醫(yī)囑不嚴(yán)謹(jǐn)。

1.3.3 查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)格 ①醫(yī)囑開(kāi)錯(cuò)，見(jiàn)于輸入藥品或檢查化驗(yàn)醫(yī)囑時(shí)選錯(cuò)患者。如應(yīng)該給一床開(kāi)美士靈皮試醫(yī)囑，卻開(kāi)給了二床。②申請(qǐng)單已開(kāi)而醫(yī)囑未輸入電腦，見(jiàn)于檢查單或化驗(yàn)單已開(kāi)好并交給了主班護(hù)士，但醫(yī)囑未輸入電腦。③給藥方式錯(cuò)誤，見(jiàn)于口服藥物用法開(kāi)成領(lǐng)藥，這樣就打印不出口服執(zhí)行單；肛入藥物用法開(kāi)成輸液。④藥品名稱開(kāi)錯(cuò)，見(jiàn)于醫(yī)生輸入藥名錯(cuò)誤，領(lǐng)回的藥品不是患者需要的。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

其中未培訓(xùn)組醫(yī)生輸入的電子醫(yī)囑共3307條，錯(cuò)誤條數(shù)為963條，占醫(yī)囑總條數(shù)的29.12%；培訓(xùn)組醫(yī)生輸入的電子醫(yī)囑共4825條，錯(cuò)誤條數(shù)為41條，占醫(yī)囑總條數(shù)的0.58%。未培訓(xùn)組和培訓(xùn)組醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤比較,差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1449.07，P＜0.001）。 見(jiàn)表 1。

表1 未培訓(xùn)組和培訓(xùn)組醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤比較

3 討論

曾有人提出，醫(yī)生應(yīng)具有高度的責(zé)任心和仔細(xì)的工作態(tài)度，下醫(yī)囑時(shí)應(yīng)盡量排除外界干擾，使注意力高度集中，仔細(xì)檢查，把差錯(cuò)消滅在醫(yī)囑本上[3]。強(qiáng)調(diào)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)生輸入電子醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格按照規(guī)范流程進(jìn)行操作，認(rèn)真核對(duì)。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，未參加培訓(xùn)的醫(yī)生，由于對(duì)?？瞥Ｒ?guī)電子醫(yī)囑和?？扑幤凡皇煜?，輸入醫(yī)囑不嚴(yán)謹(jǐn)，保存醫(yī)囑前未進(jìn)行再次核對(duì)，甚至由于粗心將醫(yī)囑開(kāi)錯(cuò)患者，造成醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤。出現(xiàn)此類醫(yī)囑，需要處理醫(yī)囑的護(hù)士需具有高度的責(zé)任心，并完全了解患者的各種治療檢查情況，才能避免錯(cuò)誤的發(fā)生。培訓(xùn)組醫(yī)生，及早掌握了?？瞥Ｒ?guī)醫(yī)囑輸入方法，并對(duì)輸入電子醫(yī)囑時(shí)容易出現(xiàn)的問(wèn)題，有了全方面的了解，使輸入醫(yī)囑的錯(cuò)誤率有了明顯的下降，提高了護(hù)士處理和執(zhí)行醫(yī)囑的速度，使患者得到及時(shí)、安全、有效的治療和護(hù)理。

綜上所述，在三甲醫(yī)院輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)生進(jìn)入各?？茣r(shí)，首先進(jìn)行電子醫(yī)囑輸入問(wèn)題崗前培訓(xùn)是有必要的。專科電子醫(yī)囑崗前培訓(xùn)，對(duì)于提高醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量有重要意義。

[1]張瑞香,常桂娟.醫(yī)囑單中存在問(wèn)題的調(diào)查與分析[J].光明中醫(yī),2008,23(3):396-397.

[2]靳士英,高萬(wàn)良.護(hù)理失誤意外與防范[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1989:8.

[3]王浣沙.醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)及其防范對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(4):227-228.