腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后卵巢貯備能力的隨機(jī)對(duì)照研究

袁遠(yuǎn)霞，趙紅利，龔 鈿

四川省眉山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川眉山 620010

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科良性疾病的常見病，30%～40%[1]的不孕癥患者患有子宮內(nèi)膜異位癥。腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)是目前治療子宮內(nèi)膜異位癥的主要手段。但是術(shù)中剝除囊腫后采用不同的止血方法可能對(duì)患者的卵巢貯備功能產(chǎn)生影響，這將直接影響到患者術(shù)后的妊娠率[2]。本研究則通過術(shù)后測(cè)定竇卵泡計(jì)數(shù)、卵泡刺激素的水平，前瞻性探討卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后電凝或縫合止血對(duì)患者術(shù)后卵巢貯備能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究擬前瞻性納入2010年1～12月期間于我院住院行擇期腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者100例。另選取80例正常育齡期婦女作為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者；②術(shù)前6個(gè)月內(nèi)使用藥物治療者；③既往有卵巢囊腫手術(shù)史者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后需進(jìn)行藥物治療者；②腹腔鏡或病理診斷為非子宮內(nèi)膜異位癥者；③隨訪期內(nèi)術(shù)后復(fù)發(fā)者。根據(jù)電腦生成的隨機(jī)數(shù)字表將納入患者分為兩組，A組（n=50）腹腔鏡術(shù)中予以電凝止血術(shù)，B組（n=50）腹腔鏡術(shù)中予以縫合止血。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有患者納入前均簽署知情同意書。

1.2 方法

由專職研究員負(fù)責(zé)對(duì)納入患者進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)于患者采用盲法，嚴(yán)格實(shí)施分配隱藏。由同一醫(yī)療組實(shí)施腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)，囊腫剝除后A組予以雙極電凝止血，B組予以縫合止血。術(shù)后均不予以藥物治療。在患者術(shù)后第2、4、6個(gè)月經(jīng)周期的第3天行經(jīng)陰道超聲檢查，測(cè)量患側(cè)卵巢直徑大小，行竇卵泡計(jì)數(shù) （Antral folliclecount，AFC），并于月經(jīng)周期第3天抽血測(cè)卵泡刺激素（Follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）水平。研究完成時(shí)間為術(shù)后隨訪6個(gè)月。

子宮內(nèi)膜異位癥（RAFS）分期方法為Ⅰ期（微?。焊鼓ぜ奥殉矞\病灶，少量粘連。Ⅱ期（輕）：腹膜深病灶，兩側(cè)卵巢淺病灶，右卵巢粘連。Ⅲ期（中）：腹膜深病灶，子宮直腸陷凹部分封閉，左卵巢深病灶。腹膜淺病灶，兩側(cè)輸卵管各有粘連，左側(cè)傘端致密粘連，左卵巢深病灶。Ⅳ期（重）：腹膜淺病灶，卵巢深病灶，輸卵管卵巢致密粘連（雙側(cè)者加倍計(jì)分）。子宮直腸陷凹完全封閉，左輸卵管卵巢致密粘連，右卵巢粘連，兩卵巢深病灶。

1.3 結(jié)局測(cè)量

本研究的主要結(jié)局指標(biāo)為AFC及FSH水平。AFC的測(cè)定采用Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率為5.0～7.0 MHz。為保證超聲檢查結(jié)果的一致性，本研究由同一組有生殖醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師在月經(jīng)周期第3天的上午進(jìn)行檢查，計(jì)數(shù)直徑位于2～10 mm的竇卵泡個(gè)數(shù)且排除超過12 mm的囊構(gòu)。FSH的測(cè)定通過留取月經(jīng)周期第3天空腹靜脈血，在1 h內(nèi)分離血清后由檢驗(yàn)科用放射免疫法測(cè)量，批內(nèi)和批間變異系數(shù)分別為6.3%和10.8%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組建比較采用方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

選取2010年1～12月于我院住院的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者167例，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)本研究選擇病例100例，隨機(jī)分兩組后依照剔除標(biāo)準(zhǔn)剔除病例8例（4例術(shù)后需進(jìn)行藥物治療，2例腹腔鏡術(shù)中證實(shí)為卵巢良性腫瘤，2例在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)），實(shí)際納入病例92例，其中A組45例，B組47例。納入患者的年齡為18～35歲，均為單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，術(shù)前由B超測(cè)試囊腫直徑為≥3 cm。由于本研究需要術(shù)后不使用藥物治療，故選擇RAFS分期Ⅰ～Ⅱ期的患者進(jìn)入研究。由于本研究對(duì)患者的治療費(fèi)用進(jìn)行部分減免，確保了所有患者均按研究計(jì)劃完成隨訪。兩組患者的基線情況見表1，兩組間基線特征的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P>0.05），具有可比性。

表1 兩組患者的基線臨床特征比較（）

表1 兩組患者的基線臨床特征比較（）

囊腫大小（cm）A組B組組別例數(shù) 年齡（歲）454716（35.56）15（31.91）P值25.35±6.1824.69±7.130.637孕次（次）1.35±0.781.25±0.930.579產(chǎn)次（次）0.67±0.120.72±0.310.314 RAFS 分期[n（%）]Ⅰ期 Ⅱ期29（64.44）32（68.09）0.7124.33±1.574.42±1.270.763

2.2 三組患者竇卵泡計(jì)數(shù)比較

測(cè)量A、B兩組患者的竇卵泡計(jì)數(shù)，并與對(duì)照組（我院B超確定為正常卵巢組織的80例婦女）進(jìn)行比較，兩組AFC明顯低于對(duì)照組，且A組患者明顯低于B組患者，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

表2 三組患者的竇卵泡計(jì)數(shù)的比較（，個(gè)）

表2 三組患者的竇卵泡計(jì)數(shù)的比較（，個(gè)）

注：與正常卵巢比較，#P<0.001；與B組比較，*P<0.001

組別 例數(shù) 術(shù)后第2個(gè)月經(jīng)周期第3天A組B組對(duì)照組4547805.35±3.23#*12.69±4.68#21.33±5.14術(shù)后第4個(gè)月經(jīng)周期第3天6.27±3.28#*16.25±3.43#22.37±5.07術(shù)后第6個(gè)月經(jīng)周期第3天7.89±3.12#*18.09±3.29#22.45±5.33

2.3 兩組患者術(shù)后FSH水平的比較

將兩組患者術(shù)后FSH水平進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組術(shù)后第2、4和6個(gè)月經(jīng)周期第3天的FSH水平均明顯高于B組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表3。

表3 兩組患者的卵泡刺激素水平比較（，IU/L）

表3 兩組患者的卵泡刺激素水平比較（，IU/L）

A組B組組別 例數(shù) 術(shù)后第2個(gè)月經(jīng)周期第14天4547 P值21.15±4.5615.77±3.23<0.001術(shù)后第4個(gè)月經(jīng)周期第14天19.27±4.3616.11±3.39<0.001術(shù)后第6個(gè)月經(jīng)周期第14天18.75±3.7714.56±3.13<0.001

3 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道子宮內(nèi)膜異位癥可能會(huì)影響到排卵和卵母細(xì)胞質(zhì)量，以及輸卵管、精子受精能力和胚胎植入等功能，而導(dǎo)致患者不孕[3-4]。腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)是最常見的手術(shù)技術(shù)。剝離技術(shù)被認(rèn)為是優(yōu)于開窗引流或者切除附件的術(shù)式，然而在手術(shù)過程中，剝除囊腫后對(duì)卵巢組織采取何種止血方式可能直接影響患者患側(cè)卵巢的貯備功能，甚至直接影響妊娠結(jié)局。因此，本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)估縫合止血和電凝止血這兩種手術(shù)方式對(duì)剩余的卵巢組織的貯備能力、受孕能力等的影響程度。研究結(jié)果顯示術(shù)中縫合止血法相對(duì)于雙極電凝止血對(duì)卵巢貯備功能的損傷較小，縫合止血法是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后止血的最佳選擇[5]。

本研究采用經(jīng)陰道超聲測(cè)量了AFC以評(píng)估術(shù)后卵巢貯備能力。AFC已被確認(rèn)為一個(gè)能很好的預(yù)測(cè)反應(yīng)卵巢體外受精的指標(biāo)[6]，較低的AFC與較低的臨床妊娠率和活產(chǎn)率以及無法解釋的低生育力相關(guān)[7]。并且Hansen等[8]已經(jīng)證明，AFC是真正的能作為測(cè)量卵巢組織的原始卵泡的數(shù)量以評(píng)估儲(chǔ)備能力的可靠指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的患側(cè)卵巢相對(duì)于正常卵巢組織AFC明顯減少，且術(shù)中采用電凝止血的患者AFC明顯低于術(shù)中采用縫合止血的患者，但是隨術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者的AFC均有上升趨勢(shì)。研究結(jié)果提示子宮內(nèi)膜異位囊腫對(duì)患者卵巢貯備能力影響較大，且電凝止血對(duì)卵巢的損傷更大，這與Coric等[9]的研究結(jié)果相似。

FSH水平是預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的最常用指標(biāo)之一。若月經(jīng)周期第3天FSH水平較正常卵巢組織水平提高，則表明卵巢儲(chǔ)備能力減少[10]。本研究數(shù)據(jù)表明，雙極電凝組術(shù)后FSH水平明顯升高，提示卵巢儲(chǔ)備能力顯著降低。FSH水平所反應(yīng)的卵巢貯備功能與竇卵泡計(jì)數(shù)所反應(yīng)的卵巢貯備功能一致，再次證實(shí)了卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后使用雙極電凝對(duì)卵巢功能的損害大于縫合止血法。此研究結(jié)果與Fedele等[11]報(bào)道結(jié)果相似。

綜上所述，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫會(huì)導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備能力下降，本研究結(jié)果推薦縫合止血法作為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后的止血方式，這對(duì)于患者術(shù)后卵巢貯備能力和受孕能力影響均較小。由于本研究樣本量較小，該結(jié)論還需要大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)。

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