羊膜在青光眼濾過術(shù)中的應(yīng)用

吳 蘭

青光眼是一種發(fā)病迅速、危害性大、隨時可能導(dǎo)致患者失明的常見疑難性眼病。青光眼最核心的問題是視神經(jīng)病變，無論哪一類的青光眼都具有共同的視網(wǎng)膜視神經(jīng)損害這一病理結(jié)局。視神經(jīng)由很多神經(jīng)纖維組成，當(dāng)眼內(nèi)壓增高時，可導(dǎo)致神經(jīng)纖維損害，引起視野缺損。如果視神經(jīng)受損嚴(yán)重，可導(dǎo)致患者失明。流行病學(xué)研究資料表明，青光眼在全球是僅次于白內(nèi)障的導(dǎo)致視力喪失的主要原因，也是我國主要的不可逆性致盲眼病。因此，盡早對患者進(jìn)行青光眼的檢查、診斷和治療是防治視神經(jīng)損害和失明的關(guān)鍵。我們自2007年9月至2009年9月將羊膜應(yīng)用于青光眼的濾過手術(shù)中，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

以2007年9月至2009年9月，在湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院眼科收治的青光眼患者為研究對象，共40例48只眼。其中女性22例27只眼，男性18例21只眼。平均年齡為53歲。將患者隨機(jī)分成移植組（26只眼）和對照組（22只眼）。移植組包括急性閉角型青光眼12只眼，慢性閉角型青光眼8只眼，原發(fā)性開角型青光眼6只眼。對照組包括急性閉角型青光眼9只眼，慢性閉角型青光眼6只眼，原發(fā)性開角型青光眼7只眼。

1.2 羊膜取材及保存

選用羊水澄清的足月剖宮產(chǎn)娩出的無污染新鮮胎盤羊膜，經(jīng)術(shù)前檢查，產(chǎn)婦HbsAg陰性，無巨細(xì)胞病毒感染，人免疫缺陷病毒抗體及梅毒血清特異性抗體均陰性。將胎盤置于層流工作臺中，用含50μg/ml青霉素、50μg/ml鏈霉素、100μg/ml新霉素和 2.5μg/ml兩性霉素B的平衡鹽液平衡鹽溶液（balanced salt solution，BSS）反復(fù)沖洗，以去除羊膜表面的凝血塊，然后應(yīng)用鈍性分離將羊膜與絨毛膜組織分開（通過兩者的潛在間隙），去除羊膜基底面殘存的絨毛膜和血管組織，用上述BSS沖洗后，將羊膜平鋪并粘貼于手術(shù)巾的紙體上，羊膜的粗糙面與紙的粗糙面相貼，上皮面向上。根據(jù)需要剪成一定大小的圓形或方形小塊，置于已滅菌的裝有DMEM甘油液（DMEM∶甘油=1∶1，體積比）的小瓶中，-80℃冰凍保存，使用前室溫解凍。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：1.術(shù)前常規(guī)檢查視力、眼壓、視野、房角、角膜、前房深度、晶狀體、眼底等。2.術(shù)前針對不同類型的患者行常規(guī)治療，如：縮瞳、降眼壓、抗炎等。術(shù)前盡量將眼壓降至30 mmHg（1 KPa≈7.5 mmHg）以下，其中有7只眼頑固性眼壓升高，于術(shù)前15分鐘快速靜脈點(diǎn)滴20%甘露醇注射液250 ml。3.術(shù)前術(shù)眼常規(guī)行淚道沖洗和結(jié)膜囊沖洗。

1.3.2 手術(shù)步驟：所有患者均由同一醫(yī)生在眼科手術(shù)顯微鏡下完成。移植組：局麻成功后，行標(biāo)準(zhǔn)的小梁切除術(shù)，先做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，電凝止血，然后用鞏膜隧道刀制作大小為4 mm×4 mm，厚度為1/2～2/3鞏膜厚度的鞏膜瓣，顳側(cè)近角膜緣行前房穿刺，釋放少量房水，切除大小約1.5 mm×2 mm含小梁組織在內(nèi)的鞏膜內(nèi)瓣，然后完成虹膜周邊切除。接著將術(shù)前已室溫解凍的羊膜移植片修剪，使其和鞏膜瓣成形狀相似但稍大于鞏膜外瓣2～3 mm，將其上皮面朝上平鋪于鞏膜瓣下，多出的羊膜向四周平鋪于結(jié)膜瓣和鞏膜之間，用10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣，間斷縫合結(jié)膜下筋膜3針，最后縫合結(jié)膜瓣。術(shù)畢，球結(jié)膜下注射妥布霉素2萬單位+地塞米松2.5 mg。結(jié)膜囊涂抗生素眼膏。術(shù)眼繃帶加壓包扎。對照組：除術(shù)中未移植羊膜外，其他步驟同移植組。術(shù)后行常規(guī)預(yù)防感染、止血、抗炎等對癥治療。

1.4 觀察內(nèi)容

于術(shù)后第1天開始每天檢查視力、眼壓、角膜、前房、晶狀體及濾過泡的情況并記錄，術(shù)后1周出院，出院后1個月內(nèi)每周復(fù)查1次，而后每月復(fù)查1～2次，半年后每3個月復(fù)查1次。

1.5 療效判定

1.5.1 手術(shù)療效：療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）完全成功：術(shù)后眼壓在不用抗青光眼藥物的情況下眼壓6～21 mmHg；（2）條件成功：術(shù)后在加用抗青光眼藥物的情況下眼壓在 6～21 mmHg；（3）失?。盒g(shù)后長期眼壓＜6 mmHg，或用降眼壓藥物后眼壓＞21 mmHg，需再次于術(shù)者。于術(shù)后1年進(jìn)行療效評價。

1.5.2 濾過泡：參照Kronfeld分型，I型：微小囊型；II型：彌漫扁平型；III型：缺如型；IV型：包囊型。I，Ⅱ型為功能型，Ⅲ，Ⅳ型為非功能型。

1.5.3 視力評價：于術(shù)后半年進(jìn)行視力評價。評價標(biāo)準(zhǔn)為：（1）視力提高：與術(shù)前相比，視力提高1行以上；（2）視力不變：視力與術(shù)前一樣；（3）視力下降：與術(shù)前相比，視力降低1行以上。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6個月至3年，平均2.5年。比較移植組及對照組的療效、濾過泡、視力、并發(fā)癥情況，具體見下。

2.1 療效比較

移植組中完全成功18只眼（69%），條件成功5只眼（19%），失敗3只眼（12%），總有效率為 88%；對照組中完全成功12只眼（54%），條件成功5只眼（23%），失敗5只眼（23%），總有效率為 77%。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表 1）。

2.2 濾過泡形態(tài)比較

術(shù)后早期（3個月以內(nèi)），移植組濾過泡較對照組明顯隆起、彌散。術(shù)后6～24個月，移植組非功能性濾過泡（Ⅲ、IV型）有2只眼（7.69%），對照組則有4只眼（18.18%），2 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 移植組與對照組療效比較（眼數(shù)，%）

2.3 術(shù)后視力變化比較

移植組和對照組視力提高百分比分別為69.23%和31.03%，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表 2）。

表2 移植組與對照組術(shù)后視力變化比較（眼數(shù)，%）

2.4 移植組與對照組術(shù)后并發(fā)癥比較

移植組和對照組術(shù)后并發(fā)癥分別為10只眼和11 只眼，2 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 3）。

表3 移植組與對照組術(shù)后并發(fā)癥比較（眼數(shù)）

3 討論

目前，手術(shù)是治療青光眼的一種重要手段，其中小梁切除術(shù)是治療閉角型青光眼和開角型青光眼的主要手術(shù)方式。常見的青光眼濾過性手術(shù)失敗主要有以下幾種原因：（1）手術(shù)本身對機(jī)體造成創(chuàng)傷，引起成纖維細(xì)胞增殖，形成瘢痕堵塞濾過道，這是手術(shù)失敗的最直接原因。（2）手術(shù)后因?yàn)檠克琳鲜艿狡茐膶?dǎo)致眼內(nèi)血漿纖維蛋白滲出，血流減速及炎性因子的刺激使纖維蛋白極易凝結(jié)成塊并沉積，形成阻塞物而使房水引流受阻。（3）術(shù)后成纖維細(xì)胞增殖并分泌黏蛋白及膠原，二者黏合形成膠原纖維，并且相互交叉連接；手術(shù)損傷處的結(jié)膜下及濾過道部位出現(xiàn)新生毛細(xì)血管，這兩個因素促使瘢痕組織成熟，導(dǎo)致濾過道閉塞。

1989年Kozlov應(yīng)用由豬鞏膜制得的微孔交聯(lián)膠原條作為房水引流物聯(lián)合鞏膜深層切除，首次開創(chuàng)了青光眼的引流條植入術(shù)，而且將引流條在濾過道內(nèi)留置了9個月以上的時間，保持了濾過道的通暢。但是另一問題又出現(xiàn)了：作為異體物質(zhì)的引流條長期留置在體內(nèi)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的免疫排斥反應(yīng)。后來相繼有Molteno植入物、Baerveldt植入物、Ahmed青光眼閥等應(yīng)用于難治性青光眼的治療，術(shù)后效果和并發(fā)癥均有不同的報道〔1-2〕，但是因?yàn)楦鞣N引流裝置價格昂貴，難以在廣大患者中尤其是發(fā)展中國家廣泛推廣使用。

自從1912年有學(xué)者首次報道用羊膜移植治療修復(fù)體表損傷后，目前已有大量羊膜移植用于眼表疾病的相關(guān)臨床研究及實(shí)驗(yàn)報道〔3-5〕。羊膜的生物學(xué)特性包括以下方面：（1）促進(jìn)上皮生長：羊膜基底膜與眼表上皮基底膜組織成分相似，可以促進(jìn)上皮細(xì)胞的黏附移行，誘導(dǎo)上皮分化。羊膜本身可以表達(dá)如表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）、角質(zhì)細(xì)胞生長因子（keratinocyte growth factor，KGF）、肝細(xì)胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）等多種因子，刺激上皮細(xì)胞形成〔6〕。 （2）抑制炎癥：通過反轉(zhuǎn)錄PCR（reverse transcription-PCR，RT-PCR）和免疫組化，發(fā)現(xiàn)羊膜上皮和間質(zhì)細(xì)胞可以表達(dá)多種抗炎蛋白。羊膜能抑制白細(xì)胞介素的表達(dá)〔7〕，誘導(dǎo)多核白細(xì)胞凋亡、降低角膜基質(zhì)金屬蛋白酶1，2，9的表達(dá)，從而減輕角膜炎癥反應(yīng)，抵抗角膜溶解。（3）抑制纖維化：羊膜可抑制轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）的 mRNA 表達(dá)，使由 TGF-β 通路介導(dǎo)的肌成纖維細(xì)胞分化受到抑制，起到抗瘢痕形成的作用。（4）抑制新生血管：羊膜中含有新生血管抑制因子，能抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移和生長。羊膜上皮和間質(zhì)細(xì)胞可以表達(dá)多種抗血管形成蛋白，能抑制新生血管組織生長，減少新生血管形成。羊膜的生物學(xué)特性恰好符合既不引發(fā)移植排斥反應(yīng)又能抑制纖維化的組織來減少青光眼術(shù)后瘢痕的形成，而且羊膜取材方便，價格低廉，充分表明羊膜移植適用于抗青光眼治療的可行性。 國內(nèi)楊靜〔8〕、翼建平〔9〕等眼科醫(yī)生利用羊膜的上述特性，把羊膜應(yīng)用于小梁切除和非穿透小梁切除術(shù)中取得很好的臨床效果。用羊膜代替生物膠，使手術(shù)成本下降；用羊膜代替抗代謝藥物可減少對眼部的不良作用。

臨床研究以及基礎(chǔ)研究都證實(shí)羊膜移植能有效降低眼壓及防止纖維增生。羊膜在青光眼手術(shù)治療中的可能降壓機(jī)理有：（1）羊膜組織中無血管、無淋巴，排斥反應(yīng)輕微，幾乎無免疫原性。羊膜通過抑制各種炎癥細(xì)胞HLA-DR抗原的表達(dá)〔10〕能夠有效地降低局部排斥反應(yīng)的強(qiáng)度，同時也通過減少局部組織中的輔助性T淋巴細(xì)胞的表達(dá)抑制排斥反應(yīng)。（2）抗炎癥作用：羊膜中含有的 EGF、TGF-β、KGF、HGF、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）、白細(xì)胞介素 10（interleukin 10，IL-10）等細(xì)胞因子，可以促進(jìn)多形核中性粒細(xì)胞的凋亡，而炎癥反應(yīng)中主要參與者就是多形核中性粒細(xì)胞，它的凋亡直接減輕了炎癥反應(yīng)，抑制了炎癥的加重。較多的臨床資料顯示，羊膜在術(shù)后10～30 d能夠自行溶解吸收，使炎癥反應(yīng)逐漸消退〔11〕。同時起作用的還有溶酶體，它能清除凋亡的多形核中性粒細(xì)胞，而羊膜的上皮恰恰具有合成并釋放溶酶體的功能。（3）羊膜具有抗新生血管形成，促進(jìn)上皮化增生的作用。（4）抗纖維化作用：實(shí)驗(yàn)證明新鮮羊膜在家兔小梁切除術(shù)中可以通過抑制成纖維細(xì)胞生長因子的表達(dá)，進(jìn)而抑制成纖維細(xì)胞形成而起到防止濾過泡粘連、濾過道瘢痕形成的作用〔12〕。羊膜含整合素層、粘連蛋白及Ⅳ型膠原等多種成分〔13〕，能下調(diào)TGF-β信號傳遞，從而抑制成纖維細(xì)胞增殖。動物研究結(jié)果表明，羊膜植入手術(shù)后功能性濾過泡比率較大。術(shù)后2周時 bFGF 極少，纖維增殖仍不明顯〔14〕。有學(xué)者〔15〕也指出羊膜與抗代謝藥絲裂霉素C在抑制成纖維細(xì)胞增殖方面都具有顯著性作用（P＜0.01）。

我們采用臨床隨機(jī)對照的研究方法共觀察治療青光眼40例48只眼，其中26只眼術(shù)中移植了羊膜，另外22只眼作為對照，平均隨訪30個月，結(jié)果表明：移植組的手術(shù)成功率、視力提高情況好于對照組（P＜0.01），而非功能性濾過泡發(fā)生率則明顯低于對照組。因此我們認(rèn)為小梁切除術(shù)+羊膜移植術(shù)的臨床效果好，并發(fā)癥少，是治療青光眼的有效方法之一。

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