林 立,占瓊英,郭曉軍,劉德強,盧敏君,鐘 永
廣東省東莞市塘廈醫(yī)院,廣東 東莞 523710
臨床路徑(clinical pathway,CP)是一種近幾年來發(fā)展起來的診療標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療管理模式。它是一種跨學(xué)科的、綜合的深化整體醫(yī)療的工作模式,是由醫(yī)生、護(hù)士以及其他專業(yè)人員對特定疾病的診斷和手術(shù)做最適當(dāng)?shù)挠行蛐院蜁r間性的照顧計劃,使服務(wù)對象由入院到出院都依此模式來接受照管,控制質(zhì)量和經(jīng)費,從而減少康復(fù)時間和資源浪費[1-2]。2009年7月起我國衛(wèi)生部推行臨床路徑管理,2010年東莞市塘廈醫(yī)院作為廣東省兒內(nèi)科臨床路徑試點單位之一,對小兒輪狀病毒腸炎實施臨床路徑管理,現(xiàn)報道如下:
實驗組112例,男69例,女例 43,年齡6~41個月,平均(15.43±6.51)個月,為東莞市塘廈醫(yī)院兒科 2010 年 9 月~2011年6月住院的實施臨床路徑管理的輪狀病毒腸炎患兒。對照組98 例,男 61 例,女 37 例,年齡 6~39 個月,平均(15.91±6.53)個月,為2009年9月~2010年6月同期未實施臨床路徑管理的輪狀病毒腸炎患兒。入選病例按照《臨床診療指南—小兒內(nèi)科分冊》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn),均為6個月以上小兒,病情符合我國衛(wèi)生部《輪狀病毒腸炎臨床路徑意見稿》中的入徑標(biāo)準(zhǔn)。兩組在年齡、性別、病情等方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
1.2.1 首先建立兒科臨床路徑工作小組 以我國衛(wèi)生部《輪狀病毒腸炎臨床路徑意見稿》為指南,制訂適于我院的輪狀病毒腸炎臨床路徑,并制訂表單式的醫(yī)師篇、護(hù)理篇及患者篇。
1.2.2 實驗組實施臨床路徑管理 患兒入院后,對符合入徑標(biāo)準(zhǔn)的輪狀病毒腸炎實施臨床路徑管理,向家長做好宣傳告知,經(jīng)管醫(yī)生開出電子化醫(yī)囑,責(zé)任醫(yī)生及護(hù)士按照當(dāng)日臨床路徑內(nèi)容實施診療護(hù)理,觀察病情并做好記錄,對變異及退出路徑進(jìn)行分析記錄。對照組采用傳統(tǒng)的醫(yī)療模式,按常規(guī)醫(yī)囑進(jìn)行治療、護(hù)理及宣教。兩組患者出院前進(jìn)行滿意度調(diào)查(滿意或不滿意),統(tǒng)計患者滿意度。
變異與完成率,平均住院日,平均住院費用,藥品比率(藥品費用在總住院費中所占比率),抗菌藥使用率(使用抗菌藥物的患者所占比率),患者滿意度。
統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
實驗組112例中,退出14例,完成98例,完成率達(dá)87.5%;發(fā)生變異例29例,變異率達(dá)25.89%,其中正性變異8例,負(fù)性變異21例(見表1)。
表1 輪狀病毒腸炎實施臨床路徑管理的變異組成
兩組平均住院日比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實驗組平均住院費用少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。藥品比率實驗組低于對照組,兩組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。實驗組僅1例使用抗菌藥物,抗菌藥物使用率僅為0.89%,而對照組有55例使用了抗菌藥物,抗菌藥物使用率達(dá)56.12%,兩組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);患者滿意度實驗組高于對照組,兩組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。 見表 2~3。
表2 輪狀病毒腸炎實施臨床路徑管理前后評價指標(biāo)比較()
表2 輪狀病毒腸炎實施臨床路徑管理前后評價指標(biāo)比較()
實驗組對照組t值P值組別 例數(shù)11298平均住院日(d)5.18±1.055.09±1.030.6010.676平均住院費用(元)871.8±173.85993.91±201.144.7160.022
表3 輪狀病毒腸炎實施臨床路徑管理前后評價指標(biāo)比較(%)
臨床路徑的實施多選擇診斷明確、治療護(hù)理有模式可循、手術(shù)或處置方式變異性小的疾病或手術(shù)[4],兒內(nèi)科疾病實行臨床路徑管理的較少。我院從2010年9月起在兒科選取小兒輪狀病毒腸炎為臨床路徑管理試點病種。112例臨床路徑管理病例中,完成率達(dá)87.5%,變異率僅25.89%。其中正性變異8例為治愈提前出院,屬于好的變異。負(fù)性變異17例,以未愈自動出院居多。通過對變異組成分析,討論變異原因,可尋找有效的處理措施。實驗組中,后期的負(fù)性變異明顯少于前期,充分說明了變異分析可避免或減少類似變異再次發(fā)生??偟膩碚f,小兒輪狀病毒腸炎的診斷明確,變異小,完成率高,適于實施臨床路徑管理。
小兒輪狀病毒腸炎為病毒感染性疾病,具有自限性,住院治療主要在于糾正脫水、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥[5-6],其住院日主要受病情自然演變過程的影響,實施臨床路徑管理前后,平均住院日并無顯著差異。但實施臨床路徑管理后平均住院費用顯著降低,節(jié)約了醫(yī)療成本,減輕了群眾負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)的診療護(hù)理計劃是接診醫(yī)生根據(jù)病情開出醫(yī)囑,護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑、病情制定護(hù)理計劃,但往往因首接的醫(yī)生、護(hù)士的能力水平不同或疏漏而有所差異。臨床路徑表經(jīng)過臨床路徑工作小組反復(fù)查閱文獻(xiàn)、病歷、資料,集體討論、論證制定,科學(xué)地規(guī)范了醫(yī)療、護(hù)理行為,為年輕的醫(yī)生、護(hù)士提供了一種很好的工作方法[7],有利于醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平的提高。小兒輪狀病毒腸炎常規(guī)診療下,預(yù)防使用抗菌藥物及其他濫用藥物的情況嚴(yán)重,在路徑管理下,使用抗菌藥物及非必需藥物受到限制,抗菌藥物使用率及藥品比率大幅度下降,符合目前我國大力倡導(dǎo)的合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)思想。表格式臨床路徑護(hù)理篇的制訂,減少了文字記錄。日本的護(hù)理人員研究證實:臨床路徑表的使用,使護(hù)理記錄的時間由過去占每天工作時間的10%下降到7%以下,提高了工作效率[8]。將時間還給護(hù)士,把護(hù)士還給患者,符合現(xiàn)代護(hù)理管理理念。
臨床路徑的實施促進(jìn)了醫(yī)患溝通,提高了患者滿意度。小兒輪狀病毒腸炎呈秋冬季流行特點,發(fā)病時患兒上吐下瀉,甚至發(fā)熱、精神萎靡,而其病情痊愈有一過程,易導(dǎo)致家長焦慮、抱怨,傳統(tǒng)的診療管理模式下患者滿意度較低。實施臨床路徑管理,醫(yī)護(hù)人員按路徑要求向家屬講解了整個診療經(jīng)過,事先讓家長了解疾病的發(fā)展、痊愈經(jīng)過及可能出現(xiàn)的問題,使家長了解每日的治療、護(hù)理及大概的出院日,從而讓家長享有充分的知情權(quán)。有效的溝通明顯減少了醫(yī)患矛盾,患者滿意度顯著提高。
通過小兒輪狀病毒腸炎臨床路徑的的實施,減少了醫(yī)療費用,患者得到了實惠。醫(yī)護(hù)人員按既定流程管理患者,不易發(fā)生過度診療及疏漏,尤其減少了抗菌藥物的濫用,醫(yī)療質(zhì)量更能得到保證?;颊邼M意度的提高,舒緩了目前國內(nèi)兒科普遍緊張的醫(yī)患矛盾。對醫(yī)院管理而言,藥品比率下降及抗菌藥物使用減少符合醫(yī)院管理要求,也讓單病種質(zhì)量控制成為可能。綜上所述,小兒輪狀病毒腸炎值得在兒科推行臨床路徑管理。
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