陶春梅,張大微,初曉麗,郭海香,黃麗萍,全望華
廣州醫(yī)學(xué)院附屬深圳沙井醫(yī)院產(chǎn)科,廣東 深圳 518104
產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的分娩期并發(fā)癥,是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,其中,子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血居首位[1]。當(dāng)孕婦存在瘢痕子宮、重度子癇前期、前置胎盤、巨大兒等產(chǎn)后出血高危因素時,產(chǎn)后出血的發(fā)生率更高。背帶式縫合術(shù)即B-Lynch縫合術(shù)是1993年英國MifonKeynes醫(yī)院首次報道的一種新的控制產(chǎn)后出血的縫合方法,武霞等[2]在B-Lynch外科縫扎術(shù)啟示下設(shè)計出X形子宮縫扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血,效果顯著。本研究收集我院2010年8月~2011年8月采用宮頸捆扎聯(lián)合X形子宮縫扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)難治性產(chǎn)后出血20例,分析其控制產(chǎn)后出血的效果,現(xiàn)報道如下:
選擇2010年8月~2011年8月我院剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血的患者40例,將其隨機分為兩組。實驗組20例,年齡20~43歲,平均 29.5歲;孕周 32~41周;產(chǎn)次 1~3次。對照組20例,年齡 21~42歲,平均 29.7歲;孕周 33~41周;產(chǎn)次1~3次。兩組患者年齡、孕齡、孕產(chǎn)次等一般情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
兩組均采用硬膜外阻滯聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn),手術(shù)指征為瘢痕子宮、雙胎妊娠、頭盆不稱、前置胎盤、巨大兒、產(chǎn)程延長或停滯、重度子癇前期。當(dāng)發(fā)生產(chǎn)后出血時,先給予縮宮素、卡前列甲酯、卡前列氨丁三醇(商品名:欣母沛)藥物,按摩子宮促進子宮收縮,若不能止血,行手術(shù)治療。
1.2.1 實驗組 將整個子宮體托至腹腔外,查找出血點,上下擠壓子宮估計縫扎止血成功的可能,用導(dǎo)尿管在宮旁剖宮產(chǎn)切口下3 cm的闊韌帶無血管區(qū)打洞,環(huán)形捆扎子宮下段近宮頸區(qū),阻斷子宮動脈下行支血流,用1號可吸收線從右側(cè)子宮前壁平切口下緣2.5 cm和縱向距切緣頂端2.5 cm的交叉點進針,貫穿全層從內(nèi)膜層出針,再從同側(cè)平切口上緣2.5 cm和縱向距切緣頂端2.5 cm的交叉點出針,由里向外貫穿全層至漿膜外,將縫線斜拉向左側(cè)繞過宮底近宮角3 cm處,拉向子宮后壁,于左側(cè)骶韌帶上方,垂直從漿膜外進針至宮腔內(nèi)出針,橫行至右側(cè)骶韌帶上方,由宮腔內(nèi)穿向?qū)m腔外出針,再將縫線繞過過右側(cè)宮底距宮角3 cm處繞向子宮前壁,于子宮切口左側(cè)平切口上緣2.5 cm和縱向距切緣頂端2.5 cm的交叉點進針,向下在宮前壁平切口下緣2.5 cm和縱向距切緣頂端2.5 cm的交叉點出針;助手加壓子宮成壓縮狀后首尾打結(jié),打結(jié)后鋒線和子宮間可容一指為宜,縫合完畢后縫線在子宮前壁呈X形狀,故稱X形子宮縫扎術(shù)。子宮縫扎完畢后,觀察15 min,檢查止血完好,將子宮放入腹腔,注意子宮切口有無滲血、子宮顏色、陰道流血,若無異常,再縫合子宮切口,拆除導(dǎo)尿管,可關(guān)腹。
1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)的“8”字縫合,結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈,宮腔填塞紗條。
觀察兩組患者平均出血量、平均手術(shù)時間、子宮切除數(shù)、產(chǎn)褥病率 。
采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差()表示,兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示,組間比較采用Fisher精確概率法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
兩組手術(shù)時間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥病率、子宮切除數(shù)差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),實驗組均優(yōu)于對照組。兩組產(chǎn)后42 d復(fù)查B超均未見異常;無一例因血液循環(huán)不良或再出血而行二次手術(shù)或子宮切除。見表1。
表1 兩組手術(shù)時間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥病率、子宮切除情況比較
子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因,占產(chǎn)后出血的70%~80%[3],常用的治療方法有按摩子宮,促子宮收縮藥物,宮腔填紗,子宮動脈結(jié)扎,盆腔血管結(jié)扎等。宮腔填紗有隱匿性出血、容易并發(fā)感染等風(fēng)險;結(jié)扎髂內(nèi)動脈止血術(shù)要求高,成功率相對低,為40%~73%[4],側(cè)支循環(huán)建立后仍有再出血的可能;有些醫(yī)院開展導(dǎo)管動脈栓手術(shù),但多數(shù)醫(yī)院因條件限制無法進行。當(dāng)上述方法無效時,為了挽救產(chǎn)婦生命只有行產(chǎn)婦子宮切除術(shù)。背帶式縫合術(shù)即B-Lynch縫合術(shù)是1993年英國MifonKeynes醫(yī)院首次報道的一種新的控制產(chǎn)后出血的縫合方法,較動脈縫扎簡單,尤其適用于剖宮產(chǎn)經(jīng)一般處理無效的宮縮乏力性出血,可以避免子宮切除,減少輸血,提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量。武霞等[2]在B-Lynch外科縫扎術(shù)啟示下設(shè)計了X形子宮縫扎術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血,縮短了手術(shù)時間,并避免了子宮切除等不良結(jié)局的發(fā)生。本研究實驗組采用宮頸捆扎聯(lián)合X形子宮縫扎術(shù)操作簡單,無需特殊設(shè)備,解剖清晰,手術(shù)時間短,止血迅速,持久可靠,早期正確應(yīng)用可最大限度避免切除子宮及希恩氏綜合征等不良結(jié)局的發(fā)生,保證了患者的生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn),宮頸捆扎聯(lián)合X形子宮縫扎術(shù)手術(shù)時間短,產(chǎn)后出血量明顯少于傳統(tǒng)術(shù)式,產(chǎn)褥病率低,具有療效確切、價格低廉、方便快捷容易掌握的特點。用導(dǎo)尿管捆扎宮頸后暫時阻斷血流,使術(shù)野更清楚,減少出血量,尤其對前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的治療更有效[5]。周金鳳[6]采用子宮體環(huán)形捆扎術(shù)止血迅速,可有效地控制遲緩性宮縮乏力性產(chǎn)后出血。子宮體環(huán)形捆扎先暫時阻斷了子宮血流,行X形子宮縫扎完畢后可拆除,具有可逆性,采用可吸收線縫合子宮,縫線相互交叉壓迫,不必擔(dān)心因子宮收縮后縫線從兩側(cè)角部滑脫[2],避免造成術(shù)后腸管或其他組織嵌頓等并發(fā)癥。X形子宮縫扎技術(shù)有很強的實用性,在目前的醫(yī)療水平下,特別是基層醫(yī)院可作為剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力出血的治療首選。
術(shù)前雙手擠壓宮體,充分估計縫合的成功機會,術(shù)中縫合時進出針不要太靠近子宮邊緣,以防損傷子宮動脈,引起血腫;稍向下分離膀胱反折腹膜,以免損傷膀胱;4個進出針點前后對稱,穿透全層,保證在拉線用力時均勻,子宮前后壁受力對稱、均衡;術(shù)中助手邊用力向下向內(nèi)擠壓同時拉緊,打結(jié)時避免太緊或太松,以提起后容手指為宜,太緊會影響血運,太松不能止血;術(shù)中配合縮宮素的使用,保證子宮處于收縮狀態(tài);縫合后觀察15 min,觀察子宮切口有無滲血、子宮顏色、陰道流血情況。宮頸捆扎聯(lián)合X形子宮縫扎術(shù)適用于子宮收縮乏力性出血,在藥物治療、按摩子宮無效后盡早運用,尤其是對于有高危因素的剖宮產(chǎn)如羊水過多、瘢痕子宮、重度子癇前期、產(chǎn)程延長、合并慢性全身性疾病等,如果發(fā)現(xiàn)術(shù)中有出血傾向,在使用藥物治療無效后應(yīng)及早實施該手術(shù)。前置胎盤目前實施2例療效較好,但仍需大樣本證實。宮頸捆扎聯(lián)合X形子宮縫扎術(shù)可降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率,提高產(chǎn)科質(zhì)量,避免出血過多貽誤搶救時機而切除子宮,甚至引起產(chǎn)婦死亡。
總之,宮頸捆扎聯(lián)合X形子宮縫扎術(shù)方法簡單,易行,操作省時安全,損傷小,見效較快,療效好,避免子宮切除,可較好地控制產(chǎn)后出血,既減少了患者因輸血產(chǎn)生的高額費用,也從醫(yī)學(xué)經(jīng)濟學(xué)角度少于其他相關(guān)手術(shù)或藥物產(chǎn)生的費用,最終使患者早日康復(fù),減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān),也減少了孕產(chǎn)婦的死亡率,有重大的社會效益和經(jīng)濟效益。
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