韓際奧,馬應(yīng)杰,王志凌,王 勇,韓 麗,郭云霞,時(shí)曉鑫
鄭州人民醫(yī)院消化內(nèi)科,河南 鄭州 450003
肝硬化是臨床常見病,其治療重點(diǎn)及難點(diǎn)在于如何有效促進(jìn)肝細(xì)胞再生并代替纖維組織。在各種原因?qū)е碌母渭?xì)胞急慢性損傷及修復(fù)的過程中,肝細(xì)胞的再生起重要作用。有證據(jù)顯示臍血單個(gè)核細(xì)胞可在特定環(huán)境下可分化成肝干細(xì)胞及肝細(xì)胞,從而參與肝結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)和重構(gòu),改善患者的肝臟功能[1]。筆者研究了人臍血有核細(xì)胞輸注對(duì)失代償性肝硬化的治療效果,試圖尋找一種治療肝硬化的新方法。
病例為2010年1~12月鄭州人民醫(yī)院住院的肝硬化患者,行輸注臍血單個(gè)核細(xì)胞者29例,選取同期住院未行輸注臍血單個(gè)核細(xì)胞患者20例作為對(duì)照組。治療組中,男19例,女10例;年齡43~67歲,平均52.4歲;病毒性肝炎后肝硬化26例,酒精性肝硬化3例;肝功能Child B級(jí)9例,Child C級(jí)20例。對(duì)照組中,男13例,女7例,年齡41~68歲,平均51.9歲;病毒性肝炎后肝硬化18例,酒精性肝硬化2例;肝功能Child B級(jí)6例,Child C級(jí)14例。診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2005年修訂的慢性乙型肝炎防治指南[2]。兩組患者人口學(xué)資料、病程、肝硬化原因構(gòu)成、Child-Pugh分級(jí)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
患者入院后均同時(shí)行內(nèi)科對(duì)癥治療,包括保肝、利尿治療。兩組患者綜合藥物治療基本一致。如非搶救或病情特殊需要,盡量避免使用白蛋白、血漿或凝血酶原復(fù)合物等。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輸注臍血單個(gè)核細(xì)胞。所有治療在患者知情同意情況下進(jìn)行,均已簽署《知情同意書》。80例健康供臍血產(chǎn)婦于嬰兒娩出后斷臍,無菌條件下將臍血收集到含抗凝劑的采血袋中。淋巴細(xì)胞分離液梯度離心分離出有核細(xì)胞,以生理鹽水重懸,調(diào)整細(xì)胞密度為1×106~3×106/ml。輸注方法:首次采用經(jīng)肝動(dòng)脈穿刺介入輸注,之后各次經(jīng)前臂靜脈輸注,每次輸注1×108~3×108個(gè)臍血單個(gè)核細(xì)胞,每周1次,平均每人2.8次。
表1 肝硬化患者臍血單個(gè)核細(xì)胞輸注前后肝功能指標(biāo)變化()
表1 肝硬化患者臍血單個(gè)核細(xì)胞輸注前后肝功能指標(biāo)變化()
注:與術(shù)前比較,t=2.255,*P=0.036;t=2.700,☆P=0.014;t=2.259,▲P=0.035;t=3.059,#P=0.006
組別 時(shí)間 ALT(U/L)對(duì)照組治療組術(shù)前術(shù)后4周術(shù)后8周術(shù)前術(shù)后4周術(shù)后8周112.2±52.845.4±18.1*49.8±16.1☆105.7±43.552.7±21.147.0±22.2 TBIL(μmol/L)109.4±52.9101.6±49.597.4±41.9101.3±42.489.5±41.870.8±38.3▲ALB(g/L)28.2±5.028.3±4.329.2±4.828.6±5.229.9±5.629.9±4.5#TBA(μmol/L)117.7±40.4101.2±49.195.6±45.898.5±494.274.5±37.790.5±43.2 AFP(μg/L)34.9±10.777.5±33.491.0±49.444.1±14.5184.1±61.8112.4±55.6
術(shù)后觀察指標(biāo)包括三部分:一是臨床癥狀、體征;二是實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),包括術(shù)前及術(shù)后4、8周復(fù)查血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、血漿白蛋白(ALB)、膽汁酸(TBA)、甲胎蛋白(AFP)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT);三是影像學(xué)檢查(肝臟 B 超、CT)。
采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,比較采用方差分析和 Dennett-t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
對(duì)照組與治療組患者分別進(jìn)行治療4周后,大多數(shù)患者臨床癥狀、體征開始改善,其中食欲改善、乏力減輕分別為17例(85.0%)和27例(93.1%);浮腫、腹水減少分別為16例(80.0%)和 25例(86.2%);腹脹減輕分別為 16例(80.0%)和24例(82.8%);黃疸減輕分別為 9例(45.0%)和 16例(55.2%)。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
治療組患者進(jìn)行臍血有核細(xì)胞輸注4周后,肝功能化驗(yàn)指標(biāo)已經(jīng)出現(xiàn)變化,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。至第8周時(shí)TBIL與術(shù)前比較明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),ALB 較術(shù)前升高,差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);ALT、膽汁酸較術(shù)前有所降低,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組患者ALT下降在4周時(shí)差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但除ALT外其余指標(biāo)至第8周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
進(jìn)行臍血有核細(xì)胞輸注后,治療組患者PT第4周時(shí)已較術(shù)前下降,術(shù)后4周及8周與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),反映凝血功能有所改善;術(shù)后 4周及 8周 FIB較術(shù)前上升,APTT、TT較術(shù)前略有降低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組患者各指標(biāo)治療前后未見明顯差異(P>0.05)。 見表 2。
有1例患者輸注臍血單個(gè)核細(xì)胞時(shí)出現(xiàn)術(shù)后低熱(37.9℃),24 h內(nèi)自行緩解。其余治療組患者及對(duì)照組患者中均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。
失代償性肝硬化臨床治療上主要以保肝對(duì)癥及預(yù)防并發(fā)癥為主,治療總體效果不甚理想。臍血作為造血干細(xì)胞的一個(gè)來源近年來受到臨床和科研工作者的廣泛關(guān)注。Kak-inuma等[1]及唐曉鵬等[3]證明臍血單個(gè)核細(xì)胞具有橫向分化能力,在一定條件下可以誘導(dǎo)分化為肝細(xì)胞,表達(dá)肝細(xì)胞表面標(biāo)志如 ALB、CK18、Thy-I、c-kit等。Lee 等[4]證明,在肝纖維化患者正常功能的肝細(xì)胞數(shù)量大為減少,臍血單個(gè)核細(xì)胞可隨循環(huán)植入肝臟增殖分化成肝細(xì)胞,從而改善肝功能。鄭宣鶴等[5]、唐曉鵬等[6]以臍血治療肝衰竭患者,均發(fā)現(xiàn)可以有效升高白蛋白、降低膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶及改善凝血功能。
表2 肝硬化患者臍血單個(gè)核細(xì)胞輸注前后凝血功能指標(biāo)變化()
表2 肝硬化患者臍血單個(gè)核細(xì)胞輸注前后凝血功能指標(biāo)變化()
注:與術(shù)前比較,t=2.859,*P=0.010;t=2.523,#P=0.025
組別 時(shí)間 PT(s)對(duì)照組治療組術(shù)前術(shù)后4周術(shù)后8周術(shù)前術(shù)后4周術(shù)后8周16.95±3.9216.01±3.8516.04±2.7116.67±3.8715.25±2.13*15.28±2.91#FIB(g/L)1.89±0.812.14±0.611.97±0.591.89±0.682.10±0.582.03±0.63 APTT(s)47.98±14.1843.40±11.0443.17±12.4645.67±13.7944.21±12.9642.54±12.40 TT(s)26.55±5.4425.09±6.2126.31±4.8724.76±5.6922.81±4.8724.69±4.99
本研究顯示經(jīng)輸注臍血單個(gè)核細(xì)胞治療后的肝硬化失代償期患者,患者癥狀好轉(zhuǎn),其膽紅素水平較輸注前降低、白蛋白水平升高,同時(shí)凝血酶原時(shí)間減少,反映患者肝臟功能有所改善。在輸注途徑的選擇方面,筆者采用了首次給予肝動(dòng)脈穿刺介入輸注,之后經(jīng)靜脈輸注的方式。經(jīng)肝動(dòng)脈穿刺介入輸注,一方面可增加到達(dá)肝臟的單個(gè)核細(xì)胞數(shù)量,另一方面可先行肝動(dòng)脈造影排除小肝癌可能。但其為有創(chuàng)操作,增加患者痛苦、費(fèi)用,并有動(dòng)脈栓塞等風(fēng)險(xiǎn),患者不易接受,故除首次之后的輸注均采用了經(jīng)前臂靜脈的方式。本研究觀察的治療時(shí)間較短,輸注的單個(gè)核細(xì)胞是否能夠在體內(nèi)持續(xù)成活、真正控制或減輕患者的肝纖維化及肝硬化、療效是否為一過性還是能持續(xù)存在尚待進(jìn)一步觀察確定??傮w來說本研究證實(shí)輸注臍血單個(gè)核細(xì)胞對(duì)肝功能的某些方面改善是有幫助的,有望成為失代償性期肝硬化治療的有效手段之一。
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