慢性阻塞性肺疾病合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的臨床研究

余彩娥

（云南省第二人民醫(yī)院 呼吸科，云南 昆明 650021）

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarydisease,COPD)是臨床常見(jiàn)疾病，當(dāng)合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)時(shí)，在臨床上被稱之為重疊綜合征，其病理生理改變可能較單獨(dú)的OSAHS或COPD更為復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，病死率較高[1]。合并OSAHS患者的臨床特點(diǎn)如何，是否會(huì)導(dǎo)致更加嚴(yán)重的低氧血癥及其它合并癥。本研究旨在通過(guò)對(duì)合并OSAHS的COPD患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了回顧性分析，并與未合并OSHAS的COPD患者進(jìn)行了比較，為預(yù)測(cè)病情進(jìn)展提供臨床依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象：選擇2009年11月～2010年11月在云南省第二人民醫(yī)院呼吸科收治COPD的患者96例。診斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2007年制定的COPD診療指南[2]，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠組2002年制定的OSAHS診療指南[3]，同時(shí)具備OSAHS和COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)者診斷為重疊綜合征。收集基本信息調(diào)查，包括例數(shù)、年齡、性別、體重指數(shù)及病程。28例COPD患者的睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index,AHI，即平均每小時(shí)睡眠中的呼吸暫停加上低通氣次數(shù)）≥5次/h，符合重疊綜合征的診斷，為重疊綜合征組。選擇年齡、性別、體重指數(shù)相近的COPD患者68例，作為單純COPD組。排出標(biāo)準(zhǔn)：合并其他心、腦血管或肝腎疾病患者；合并其他肺部疾病如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌及肺栓塞等患者。

二、方法：1.PSG監(jiān)測(cè)：所有對(duì)象接受過(guò)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行整夜睡眠監(jiān)測(cè)。檢查當(dāng)天不睡午覺(jué)，不使用鎮(zhèn)靜劑或催眠藥；并完成Epworth嗜睡評(píng)價(jià)量表（Epworth sleepiness scale,ESS） 及睡眠調(diào)查表的填寫。記錄腦電圖、口鼻氣流、胸腹部呼吸運(yùn)動(dòng)、脈搏容積血氧飽和度（SaO2）、體位及鼾聲，檢測(cè)結(jié)果經(jīng)計(jì)算機(jī)分析并人工校正，獲得AHI、最低脈搏容積血氧飽和度（LSaO2）、SaO2＜90%的時(shí)間（min） 等數(shù)據(jù)。呼吸事件的判定標(biāo)準(zhǔn):⑴呼吸暫停定義為睡眠時(shí)口、鼻氣流完全停止至少10s以上；⑵低通氣指睡眠過(guò)程中口鼻氣流下降≥50%，并伴有SaO2較基礎(chǔ)水平下降≥4%；⑶OSAHS指睡眠時(shí)口、鼻氣流消失，但胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)仍然存在；每夜7h睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index,AHI，即平均每小時(shí)睡眠中的呼吸暫停加上低通氣次數(shù)）≥5次/h[3]。

2.肺功能檢查：檢查日上午由有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)員采用2800型肺功能儀，檢測(cè)靜息狀態(tài)下用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1占預(yù)計(jì)值%）、FEV1/FVC、一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值的百分比（DLco占預(yù)計(jì)值%） 等指標(biāo)。每項(xiàng)檢查均重復(fù)3遍，取最佳值。

3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯簷z查日上午抽取動(dòng)脈血，用Nova全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x完成動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2）等血?dú)庵笜?biāo)測(cè)定。

4.超聲心動(dòng)圖：應(yīng)用通用Vivid7彩色多普勒超聲儀，S4探頭。取胸骨旁短軸和心尖四腔切面，彩色多普勒顯示最大三尖瓣反流速度（V）。用簡(jiǎn)化Bernoulli方程（△P＝4V2）求跨三尖瓣分流差。若無(wú)右心室流出道梗阻，SPAP與右心室相似，即SPAP＝右房壓＋三尖瓣跨瓣壓差（△P）。PAH的診斷以多普勒超聲心動(dòng)圖提示肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure PASP） ≥40mmHg為標(biāo)準(zhǔn)[4]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（） 表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料：COPD組與重疊綜合征組患者的性別構(gòu)成比、年齡、病程和體重指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

二、睡眠呼吸紊亂主要指標(biāo)（AHI、LSaO2、SaO2＜90%的時(shí)間等） 兩組有顯著差異（P＜0.01）血?dú)夥治鰞山MPaCO2無(wú)顯著差異，但PaO2在重疊綜合征組明顯低于單純COPD組。超聲心動(dòng)圖測(cè)定肺動(dòng)脈收縮壓（PASP），重疊綜合征組高于COPD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。本組單純COPD患者合并肺動(dòng)脈高壓的患病率為7%（5/68），重疊綜合征組肺動(dòng)脈高壓患病率為46%（13/28）。

三、肺功能測(cè)定結(jié)果：重疊綜合征患者FEV1占預(yù)計(jì)值%、FEV1/FVC%與COPD組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），而DLco占預(yù)計(jì)值%無(wú)顯著差異（P均＞0.05），見(jiàn)表3。

討 論

在我國(guó)成人中COPD和OSAHS都是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病，患病率分別為8.3%和4%[5,6]。COPD是以氣流受限為特征的疾病，氣流受限呈不完全可逆，病情呈進(jìn)行性發(fā)展。OSAHS是以夜間睡眠中反復(fù)發(fā)生呼吸暫停、間歇性低氧血癥及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂為特征的，具有潛在性危險(xiǎn)的疾病。二者均可引起低氧血癥及肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)右心功能不全。國(guó)外報(bào)道COPD患者中OSA患病率為10%～40%[1]，國(guó)內(nèi)的研究不多，本組COPD患者中OSAHS患病率為41%。提示COPD患者中OSAHS的患病率并不低。

表1 2組患者一般臨床資料的（）

表1 2組患者一般臨床資料的（）

表2 2組患者睡眠呼吸紊亂指標(biāo)、血?dú)夥治黾胺蝿?dòng)脈壓的比較（）

表2 2組患者睡眠呼吸紊亂指標(biāo)、血?dú)夥治黾胺蝿?dòng)脈壓的比較（）

表3 2組患者肺功能比較（）

表3 2組患者肺功能比較（）

本組小樣本資料結(jié)果顯示，與單純COPD相比，在年齡、體重指數(shù)匹配的情況下，OS組FEV1占預(yù)計(jì)值%、FEV1/FVC%較COPD組明顯下降，提示合并OSAHS患者的通氣功能受損明顯。OS患者常由于自身解剖結(jié)構(gòu)因素導(dǎo)致氣道阻力增加，肺通氣功能明顯障礙。

重疊綜合征患者，白天氧分壓及睡眠時(shí)LSaO2顯著降低，而SaO2＜90%的時(shí)間（min）高于COPD組，提示有持續(xù)低氧血癥及間隙性低氧血癥的疊加，具有更嚴(yán)重的低氧血癥。

文獻(xiàn)報(bào)道有7%的COPD患者存在肺動(dòng)脈高壓[7]；OSAHS患者肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率16%～17%[8,9]。Fletcher等臨床研究結(jié)果顯示24例OS患者肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率高達(dá)75%[10]。本組COPD患者有7%的存在肺動(dòng)脈高壓與文獻(xiàn)報(bào)道相似；而OS患者病程與單純COPD組無(wú)明顯差異，但肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率明顯高于COPD患者，為46%。本組病例數(shù)雖然不多，但能得出以下提示：⑴COPD合并OSAHS患者發(fā)生肺動(dòng)脈高壓較單純COPD患者多；⑵合并OSAHS的COPD患者由于出現(xiàn)更嚴(yán)重的低氧血癥，發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的時(shí)間可能會(huì)提早；提示OSAHS可能是COPD患者肺動(dòng)脈高壓的促發(fā)因素。有的作者報(bào)道，一般COPD從發(fā)現(xiàn)癥狀到出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓需要10～20年，而重疊綜合征患者10年即可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓[11]。

COPD患者存在長(zhǎng)期慢性持續(xù)性低氧造成肺血管平滑肌收縮是發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的主導(dǎo)因素。氣流受限、呼吸功能障礙與肺血管重塑也是肺動(dòng)脈高壓形成的因素之一。OSAHS引起肺動(dòng)脈高壓的主要機(jī)制為低氧、吸氣努力增加、胸腔內(nèi)壓力大幅度波動(dòng)等導(dǎo)致的機(jī)械因素及直接影響血管的反射機(jī)制。重疊綜合征患者除慢性持續(xù)性低氧外，還因睡眠狀態(tài)下反復(fù)出現(xiàn)部分或完全上氣道阻塞，以睡眠過(guò)程中頻繁的呼吸暫?；虻屯獍l(fā)生慢性間歇性低氧，呈現(xiàn)2種低氧狀態(tài)的疊加，比兩病單獨(dú)發(fā)生有更嚴(yán)重的夜間低氧，促進(jìn)肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生[12,13]。因此，OS發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)高于單獨(dú)患病[14]，較單獨(dú)疾病的病死率高[15]。

總之，重疊綜合征發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的比例高于單純COPD患者，臨床應(yīng)給予高度關(guān)注，在診斷COPD的同時(shí)提高對(duì)OSAHS的識(shí)別。

［1］CHAOUATA,WEITENBUME,KRIEGER J,et al.Association ofchronic obstructive pulmonarydisease and sleep apnea syndrome[J].Am J Respir Crit Care Med,1995,151:82-86.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30:8-17.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（草案） [J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25:195-198.

［4］GALIE N,TORBICKI A,BARSTRT,et al.Guielines on diagnosis and treatment of pulmonary arteral hypertension.The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension ofthe Eurropean Society ofCardiology[J].Eur Heart J,2004,25:2243-2278.

［5］ZHANGN,WANGC,YAOW,et al.Prevanlence ofchronic obstructive pulmonary disease in China:a large population-based survey[J].Am J Respir Crit Care Med,2007,176:753-760.

［6］陳寶元，何權(quán)瀛.我國(guó)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床與研究策略[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006,29:217-218.

［7］CHAOUAL A,BUGNET AS,KADAOUI N,et al.Severe pulmonary hypertension and chronic obstructive pulmonary disease[J].AmJ Respir Crit Care Med,2005,172:189-194.

［8］OWENSRL,MALHOTRAA.Sleep-disordered breathing and COPD:the overlap syndrome[J].Respir Care,2010,55:1333-1344;discussion 1344-1346.

［9］CHAOUALA,WEITZENBLUME,KRIEGER J,et al.Severe pulmonary hypertension in the obstructive sleep apnea syndrome:results in 220 consecutive patients[J].Chest,1996,109:380-386.

［10］FLETCHER EC,SCHAAF JW,MILLER J,et al.Long-term cardiopulmonary sequelae in patients with sleep apnea and chronic lung disease[J].Am Rev Respir Dis,1987,135:525-533.

［11］何權(quán)瀛.應(yīng)當(dāng)關(guān)注慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暫停的共存問(wèn)題[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2011,34:9-10.

［12］LEE R,MCNICHOLASWT.Obstructive sleep apnea in chronic obstructive pulmonary disease patients[J].Curr Opin PulmMed,2011,17:79-83.

［13］RESTA O,FOSCHINO-BARBARO MP,BRINDICCI C,et al.Hypercapnia in overlap syndrome:possible determinant factors[J].Sleep Breath,2002,6:11-18.

［14］WEITZENBLUME,CHAOUATA,KESSLER R,et al.The overlap syndrome:association of COPD and obstructive sleep apnea[J].RevMal Respir,2010,27:329-340.

［15］OWENS RL,MALHOTRA A.Sleep-disordered breathing and COPD:the overlap syndrome[J].Respir Care,2010,55:1333-1346.