夏文陽,趙恒俠,賀少楓
(1.解放軍第102醫(yī)院 內(nèi)二科,江蘇 常州 213003;2.深圳市中醫(yī)院 內(nèi)分泌科,廣東 深圳 518000)
糖尿病腎病的病名中醫(yī)文獻(xiàn)上雖無記載,但據(jù)其不同病變階段和臨床表現(xiàn),屬于中醫(yī)的“消渴”“水腫”“眩暈”“虛勞”“關(guān)格”等范疇[1]。細(xì)菌內(nèi)毒素(endotoxin,ET)與宿主細(xì)胞相互作用后表現(xiàn)廣泛的生物學(xué)活性,導(dǎo)致宿主復(fù)雜的病理過程[2]。本文旨在研究糖尿病腎病不同期、中醫(yī)不同分型內(nèi)毒素含量的不同,探討二者的相關(guān)性。
選擇135例2006-2009年在我院內(nèi)分泌病房住院的2型糖尿病患者,符合國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)在2006年2月頒布的糖尿病腎病的全球共識(shí)定義。
將確診為糖尿病腎病的患者分別按照病情的進(jìn)展程度分為3組(每組45人),分別是A組:出現(xiàn)尿白蛋白,血肌酐清除率>80mL/min;B組:出現(xiàn)尿白蛋白同時(shí)伴見腎功能輕、中度異常,80mL/min>血肌酐清除率>10mL/min;C組:糖尿病腎病尿毒癥期,血肌酐清除率<10mL/min。再將每組根據(jù)其臨床癥狀、舌象、脈象分為陰虛型、陽虛型、陰陽兩虛型三個(gè)證型。由三名中級(jí)職稱以上中醫(yī)師協(xié)同診斷。每癥型15人,分別標(biāo)志為A1組、A2組、A3組、B1組、B2組、B3組、C1組、C2組、C3組。
1.3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)
西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)在2006年2月頒布的糖尿病腎病的全球共識(shí)定義。糖尿病腎病早期階段證據(jù)是尿白蛋白排泄率增加(微量白蛋白尿),逐漸進(jìn)展為大量白蛋白尿或顯性蛋白尿,繼而血清肌酐增高,最終導(dǎo)致腎功能衰竭,需透析及腎移植。必要指標(biāo):空腹血糖≥7.0mmol/L和/或葡萄糖負(fù)荷后2h/或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L,已被診斷為2型糖尿??;尿白蛋白>5.0μg/mL和/或尿β2-微球蛋白>380ng/mL。
中醫(yī)辨證診斷參考標(biāo)準(zhǔn):
“陰虛型”臨床表現(xiàn):頭暈耳鳴,腰膝酸軟,多夢(mèng)遺精,尿頻量多,濁如脂膏,視物昏矇,舌紅少苔,脈細(xì)弦數(shù)。
“陽虛型”臨床表現(xiàn):全身不同程度水腫,以腰以下為主,甚至腹部腫大,胸悶氣促,腰膝酸困,四肢不溫,神疲畏寒,小便短少,腹脹納差,舌質(zhì)淡胖,苔白或膩,脈沉細(xì)無力。
“陰陽兩虛型”臨床表現(xiàn):面黑憔悴,耳輪干枯,口干舌燥,腰膝酸軟,陽痿,畏寒肢冷或五心煩躁,尿頻失禁或尿量短少,下肢水腫,舌質(zhì)淡暗,苔白而干,脈沉細(xì)無力,或伴惡心嘔吐。
1.4.1 指標(biāo)采集方法
(1)所有患者均禁食10h后于次日上午抽靜脈血、留取二便,檢查血常規(guī)、二便常規(guī)、肝功能、腎功能、尿白蛋白、尿β2-微球蛋白等指標(biāo)。均由我院臨床檢驗(yàn)科檢驗(yàn)。
(2)另外抽取2mL靜脈血置于無菌含肝素抗凝的血常規(guī)管內(nèi),送于我院中心實(shí)驗(yàn)室3000r/min離心10min后取血漿,置于無菌處理過的離心管內(nèi)在-70℃保存。采用鱟試劑(顯色基質(zhì)法)測試血清內(nèi)毒素,ELISA法測腫瘤壞死因子α,硝酸還原酶法測一氧化氮,所有標(biāo)本收集完后統(tǒng)一進(jìn)行檢測。
(3)請(qǐng)我院眼科??茣?huì)診了解患者眼底及視網(wǎng)膜情況;每天2~3次在病區(qū)監(jiān)測血壓,并作24h動(dòng)態(tài)血壓檢查明確高血壓診斷;在我院B超科作腹部B超,了解患者是否有脂肪肝。
1.4.2 測量
(1)內(nèi)毒素的測量:采用上海伊華科技有限公司研制的鱟試劑盒,用顯色基質(zhì)法測定患者血清中內(nèi)毒素的含量,在實(shí)驗(yàn)過程中嚴(yán)格采取對(duì)血標(biāo)本的無菌、無熱源操作,并對(duì)所有玻璃器材清洗后經(jīng)250℃干烤2h,塑料制品清洗干凈后在30%的雙氧水中浸泡4h,再用無熱源水沖洗后60℃烘干處理。實(shí)驗(yàn)過程中,加樣品和鱟試機(jī)的操作在冰水浴中進(jìn)行。每組樣本血清均作等量3份,最后結(jié)果取3份的平均值。
(2)TNF-α的測量:采用德國默克公司生產(chǎn)的 TNF-α ELISA試劑盒,結(jié)果繪出OD值曲線。
(3)NO的測量:采用深圳百安生化科技技術(shù)有限公司提供的一氧化氮(硝酸還原酶)試劑盒檢測。
所有數(shù)據(jù)均采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件,其中計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。
如表1所示,A、B、C三組組內(nèi)陰虛型、陽虛型、陰陽兩虛型三型比較,每組內(nèi)毒素含量均有顯著差異,P<0.001。(見表1)
如表2所示,三種癥型比較A組分別與B組、C組比較,結(jié)果顯示有均有顯著差異,P<0.001。(見表2)
A、B、C三組組間比較結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中A組與B、C組比較結(jié)果均顯示P<0.001,B、C兩組比較P<0.05。(見表3)
糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)藬?shù)及高血壓患者人數(shù)均與糖尿病腎病病情的加重呈正相關(guān),B組與A組比較、C組與B組比較均顯示有顯著差異,P<0.001;高脂血癥患者人數(shù)雖然也隨著糖尿病腎病病情的加重人數(shù)有所增加,但是三組間比較P均>0.05,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(見表4)
表1 內(nèi)毒素在各組中的比色數(shù)值均值()
表1 內(nèi)毒素在各組中的比色數(shù)值均值()
注:#P<0.001。
病例數(shù)(人) A組(Eu/mL) B組(Eu/mL) C組(Eu/mL)0.3958±0.0120 0.5222±0.03290.2213±0.0316 0.4789±0.0181陽虛型(2組) 15 0.0951±0.0425## 0.3087±0.0249 0.5079±0.0184陰陽兩虛型(3組) 15 0.2067±0.0223##陰虛型(1組) 15 0.1507±0.0752##
表2 TNF-α在各組中的OD值均值()
表2 TNF-α在各組中的OD值均值()
注:#P<0.001。
病例數(shù)(人) A組(pg/mL) B組(pg/mL) C組(pg/mL)103.274±4.234 258.126±2.31982.665±4.354 178.112±4.974陽虛型(2組) 15 55.425±2.610## 93.997±5.569 195.485±7.333陰陽兩虛型(3組) 15 65.993±1.400##陰虛型(1組) 15 53.449±1.423##
表3 NO在各組中的數(shù)值均值()
表3 NO在各組中的數(shù)值均值()
注:#P<0.001,▲P<0.05。
病例數(shù)(人) A組(umol/gprot) B組(umol/gprot) C組(umol/gprot)164.5222±71.8700105.9591±9.3688陽虛型(2組) 15 64.8994±11.1741# 97.5726±9.7320▲ 125.5658±19.8155陰陽兩虛型(3組) 15 76.6590±14.3885# 104.9643±18.5861▲陰虛型(1組) 15 56.1725±11.1270# 83.6460±10.5950▲
表4 糖尿病腎病與糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓、高血脂的關(guān)系
糖尿病腎病是由于糖尿病引起的微血管病變導(dǎo)致的腎小球硬化癥。臨床表現(xiàn)為蛋白尿﹑水腫﹑高血壓和腎功能進(jìn)行性損害。
內(nèi)毒素通過刺激單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,使其產(chǎn)生白細(xì)胞介素-1(IL-1)﹑腫瘤壞死因子(TNF)﹑干擾素(IFN)﹑巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1(MIP-1)﹑白細(xì)胞致熱源(LP)和睫狀體促神經(jīng)因子(CNTF)﹑NO等細(xì)胞因子等引起發(fā)熱﹑休克﹑彌漫性血管內(nèi)凝血和多器官功能性衰竭。細(xì)菌內(nèi)毒素的主要成分是革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁外的膜中的脂多糖(LPS),LPS是目前所知的誘導(dǎo)IT-1和TNF的最重要的因素[3]。由表1可知,內(nèi)毒素在糖尿病腎病不同階段呈逐漸加重的趨勢。A、B、C三組組內(nèi)比較,每組內(nèi)毒素含量均有顯著差異,P<0.001;A、B、C三組同型組間比較結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
TNF-α過高水平能刺激腎小球系膜細(xì)胞的增生,使腎小球肥大,導(dǎo)致腎小球硬化;并能誘生氧自由基增多而損傷血管內(nèi)膜;同時(shí)TNF-α還能誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生血小板活化因子,抑制抗凝血功能,促進(jìn)血栓形成。提示TNF-α產(chǎn)生與血糖控制不良而AGE增多相關(guān),而與反應(yīng)腎功能指標(biāo)BUN、Scr相關(guān)性很低,說明TNF在腎病發(fā)病中起主要作用,而與腎功能高低相關(guān)甚微[4]。由表2可知,TNF-α除了在A組陰虛型及陽虛型無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外,在其他的各組間的比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明TNF-α隨著糖尿病腎病病情的進(jìn)展在血液中的含量越來越多,并且根據(jù)中醫(yī)分型的不同而有所不同,印證了TNF-α是糖尿病腎病的重要致病因子之一。
NO的舒血管作用加重微循環(huán)障礙及促使微血栓形成,是腎小球高灌注、高濾過的主要因素,最終引起腎小球硬化而發(fā)生腎功能不全[5、6]。由表3可知一氧化氮除了在C組陰虛型和陽虛型的比較中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外,在其他各組自身不同分型間的比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而且在同一中醫(yī)癥型隨著糖尿病腎病的病情進(jìn)展而增多,比較結(jié)果均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也印證了一氧化氮是糖尿病腎病的重要致病因子之一。
糖尿病眼部并發(fā)癥與腎病并列為糖尿病晚期的主要慢性并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道1型、2型糖尿病繼發(fā)DN呈現(xiàn)蛋白尿者,伴發(fā)眼底病變分別為100%及50%~60%[7]。據(jù)我們長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者同時(shí)并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變的不在少數(shù),所以在該研究中統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。據(jù)表4發(fā)現(xiàn)二者的并存性有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2型糖尿病患者常合并有高胰島素血癥,高胰島素血癥導(dǎo)致納潴留、刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)、促進(jìn)心房利納肽的分泌等升高血壓,外源性胰島素治療可以有相似的作用,強(qiáng)化胰島素治療可以明顯升高血壓就是一個(gè)很好的佐證。表4結(jié)果顯示高血壓患者人數(shù)與糖尿病腎病病情的加重呈正相關(guān),P<0.001。目前關(guān)于糖尿病腎病與血脂異常的報(bào)道鮮見,故本研究也將入組病人的血脂納入研究范圍,將血脂異常的病人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,但表4分析結(jié)果顯示二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
NO和TNF-α在糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展過程中均起一定的作用,本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示內(nèi)毒素與糖尿病腎病病情的進(jìn)展程度呈正相關(guān),同時(shí)顯示患者血清中的NO和TNF-α同樣隨著糖尿病腎病病情的進(jìn)展其含量也逐漸增加。另外本研究初步探討了糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓、高脂血癥等糖尿病的常見其他伴發(fā)癥的關(guān)系。但是由于本研究只是小樣本的研究,所以尚有需要進(jìn)一步完善的地方。而且本研究僅停留在病理研究的方面,對(duì)中醫(yī)藥在這些方面的治療沒有涉及,因此有待進(jìn)一步研究完善。
[1]李順民.現(xiàn)代腎臟病學(xué)[M].2004:273.
[2]林愛華.抗內(nèi)毒素藥物的研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)·藥學(xué)分冊(cè),2001(2):21.
[3]董小青,王金蘭,崔穎.內(nèi)毒素致病機(jī)理與抗內(nèi)毒素藥物研究概況[J].天津藥學(xué),2003,15(4):51.
[4]何浩明,汪洪流.2型糖尿病腎病患者血TNF測定的臨床意義[J].淮海醫(yī)藥,2002,20(3):184.
[5]李艷春.一氧化氮與糖尿病腎?。跩].國外醫(yī)學(xué)·泌尿系統(tǒng)分冊(cè),1997,17(2):62-64.
[6]KING AJ,TROY JL,ANDERSON S,et al.Nitric oxide:apotential mediator of am into acid-induced renal hyperemia and hyperfiltration[J].J Am Soc Nephrol,1991,1(12):1271.
[7]張承芬.糖尿病的眼部并發(fā)癥及治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:260-262.