免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床分析

唐永紅 李其煥

（臨湘市人民醫(yī)院普外科，湖南 臨湘 414300）

隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟,腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aparoscopic cholecystectomy，LC） 因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已成為治療膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。目前多采用腹腔內(nèi)注入CO2氣體制造手術(shù)空間進(jìn)行手術(shù)，受到套管系統(tǒng)的密閉性、患者的心肺功能及術(shù)后血栓形成等因素的限制，阻礙了腹腔鏡手術(shù)范圍的進(jìn)一步拓展[2]，許多患者因?yàn)樾姆喂δ懿蝗蚱渌懋惓Ｇ闆r無法耐受氣腹而只能放棄腹腔鏡手術(shù)。免氣腹腹腔鏡膽囊手術(shù)因其無需腹腔充氣而避免了一切氣體可能造成的危害，使手術(shù)安全性提高。已經(jīng)在臨床上得到了越來越廣泛的應(yīng)用。本文將臨湘市人民醫(yī)院免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)（gasless laparoscopic cholecystectomy，GLC）35例、與同期40例氣腹腹腔鏡手術(shù)比較分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2008年1月至2011年1月在臨湘市人民醫(yī)院行LC患者425例，其中GLC 124例，選取符合條件者35例（免氣腹組），男13例、女22例，年齡37～81歲，平均（56.2±6.2）歲。其中膽囊結(jié)石30例，膽囊息肉樣病變5例，（包括11例壞疽性膽囊炎，急癥手術(shù)16例）；選取符合條件LC 40例（氣腹組），男15例，女25例，年齡38～79歲，平均（53.6±5.3）歲。其中膽囊結(jié)石34例，膽囊息肉樣病變6例，（包括8例壞疽性膽囊炎，急癥手術(shù)14例）。研究組合并癥包括：原發(fā)性高血壓（近期BP＜160/100mmHg），糖尿病（空腹BS 6.2～12.2mmol/L，無心腎功能損害），冠心病（既往在我院或外院診斷，近3個(gè)月無癥狀），心律失常（偶發(fā)室早或頻發(fā)房早，無臨床癥狀），慢性支氣管炎（近期無發(fā)作，無肺氣腫及肺心?。?。兩組一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0. 05），有可比性，見表1。所有患者診斷均經(jīng)術(shù)前肝膽B(tài)超或CT明確，術(shù)后經(jīng)病理檢驗(yàn)證實(shí)。手術(shù)組醫(yī)師均為相同人員，均采用三孔法膽囊切除。

1.2 研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)[3]

排除有明顯的肝功能異常、術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)示膽總管擴(kuò)張、近期有黃疸史的患者；凝血機(jī)能障礙；心肺功能障礙或其他器官功能障礙而不能耐受LC手術(shù)者，麻醉ASA Ⅲ級(jí)或以上者；既往有上腹部手術(shù)史；肥胖Ⅱ度及以上患者，體質(zhì)量指數(shù)≥35kg/m2。

①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢查包括血、尿、糞常規(guī)，凝血功能，肝腎功能，血糖和電解質(zhì)測(cè)定，心電圖，胸片，有心電圖異?；蛴行幕判貝炚咦鲂呐K彩超或24h動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查；年齡＞70歲者做肺功能檢查。積極處理合并癥：對(duì)高血壓患者監(jiān)測(cè)并口服或靜脈滴注降壓藥物控制血壓，血壓均控制在150/90mmHg以內(nèi)；對(duì)冠心病和心律失常患者術(shù)前給予擴(kuò)冠藥物口服或靜脈滴注及心肌營(yíng)養(yǎng)藥物治療，增加心肌能量?jī)?chǔ)備，控制心功能在Ⅱ級(jí)以內(nèi)；對(duì)糖尿病患者，監(jiān)測(cè)空腹和餐后血糖，通過服降糖藥或胰島素治療使空腹血糖控制在9mmol/L以內(nèi)。②麻醉方法：均采用全麻（氣管插管靜脈吸入復(fù)合麻醉）。③免氣腹組：全組均采用頭高腳低15°～25°，并向左傾斜15°～25°體位。臍孔切口穿刺1cm Trocar，置入腹腔鏡，采用自制懸吊器：將直徑0.1cm克氏針于劍突下和臍之間橫行穿過上腹皮下組織，間距10cm，用輸液器針頭端軟塑料管保護(hù)克氏針出皮膚處。鋼針兩端通過馬蹄形鏈懸吊于橫臂，橫臂與縱臂相連，固定在手術(shù)床一側(cè)，提拉術(shù)野上方的腹前壁，根據(jù)腹腔內(nèi)所需空間調(diào)節(jié)腹壁提拉高度。在腹腔鏡監(jiān)視下于劍突下2cm處穿刺lcm Trocar為主操作孔，于右鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)下方3～4cm處穿刺0.5cm Trocar。置入腹腔鏡器械，抓起膽囊壺腹，顯露膽囊三角，用分離鉗從膽囊頸部開始分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，鈦夾分別夾閉后切斷。用電分離鉤順逆結(jié)合切除膽囊。電凝膽囊床剝離面，仔細(xì)檢查無出血和膽漏后于劍突下操作孔取出膽囊，縫合切口。膽囊炎癥重、滲出多者于溫氏孔置一腹腔引流管，術(shù)后2～4d拔除。④氣腹組：臍孔做1cm切口，兩把巾鉗提拉腹壁，穿刺氣腹針，建立氣腹，壓力約10～12mmHg，后將針退出，穿刺lcm Trocar，置入腹腔鏡，其余操作步驟及處理同免氣腹組。

表1 氣腹與非氣腹組患者一般資料比較（±s）

表1 氣腹與非氣腹組患者一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 性別 病種（例） BMI（kg/m2） 合并癥（例）男女膽囊結(jié)石 膽囊息肉免氣腹組（n=35） 56.2±6.2 13 22 30 5 20.3±4.2 5氣腹組（n=40） 53.6±5.3 15 25 34 6 21.6±3.8 2 t（χ2）值 1.96 0.001 0.007 1.41 0.39 P值 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05

表2 氣腹與免氣腹組術(shù)中術(shù)后情況比較

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。觀察患者手術(shù)后惡心嘔吐、頭暈及肩痛等癥狀，比較并發(fā)癥與其發(fā)生率。當(dāng)患者可以下床活動(dòng)、無腹痛腹脹、進(jìn)食及飲水無嘔吐，給予出院。所有患者均隨訪6周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（±s）差表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為兩組間有顯著差異。

2 結(jié) 果

兩組均順利完成LC，術(shù)中未發(fā)生意外及嚴(yán)重并發(fā)癥，免氣腹組術(shù)后當(dāng)天發(fā)生1例急性左心力衰竭，考慮與術(shù)中術(shù)后輸液快，多有關(guān)，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。氣腹組術(shù)后2h檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯╬H值、PCO2及HCO3-），4例發(fā)現(xiàn)高碳酸血癥，且患者3d～2周出現(xiàn)不同程度雙側(cè)肩背部疼痛，可能與CO2的吸收入血有關(guān)，未做特殊治療后好轉(zhuǎn)；5例術(shù)后不同程度嘔吐，考慮與氣腹高壓有關(guān)，給予抑酸止嘔鎮(zhèn)靜等處理后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后6d發(fā)生急性心肌梗死，考慮與氣腹所致心肌缺血有關(guān)，住心內(nèi)科系統(tǒng)治療后好轉(zhuǎn)。氣腹組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量?jī)?yōu)于免氣腹組，有顯著性差異（t=7.44，P＜0.001、t=20.90，P＜0.001、），免氣腹組腸道功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥情況、住院時(shí)間優(yōu)于氣腹組，兩組有顯著性差異（χ2=6.29，P＜0.001、t=7.31，P＜0.01、t=14.77，P＜0.01、χ2=3.39，P＜0.05），見表2。

3 結(jié) 論

氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于整個(gè)手術(shù)過程都處在腹腔高壓下，氣腹使膈肌抬高，肺氣體交換量減少，循環(huán)阻力增加，加大了呼吸和循環(huán)的負(fù)荷，當(dāng)患者有呼吸、循環(huán)疾病和功能障礙時(shí)，往往無法耐受腹腔高壓;持續(xù)的腹腔高壓還可引起膈疝、膈肌穿孔、氣胸、縱隔和皮下氣腫等并發(fā)癥，并對(duì)機(jī)體紅細(xì)胞免疫功能有損害作用[4]。隨著免氣腹腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，免氣腹腹腔鏡的研究對(duì)機(jī)體、免疫及腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移等的影響得到了廣泛的關(guān)注和研究[5]。

免氣腹提拉裝置是靠皮膚或腹壁全層拉力向上牽拉達(dá)到暴露腹腔空間的目的。肌張力較大時(shí)，會(huì)致操作空間明顯縮小，此拉力使兩側(cè)腹壁向中間聚集，擠壓腸管向中間集中，因此空間易受腸管脹氣、蠕動(dòng)過快等因素影響，體質(zhì)量指數(shù)較高的患者空間暴露亦較困難。通過本研究作者有如下體會(huì)：①氣腹腹腔鏡手術(shù)是以CO2氣體注入腹腔，利用氣體向四周的壓力制造手術(shù)空間.同時(shí)，CO2氣體被吸收入血與腹內(nèi)壓升高兩種主要方式對(duì)機(jī)體的心肺肝腎等重要臟器產(chǎn)生不良影響，它們還是促進(jìn)下肢深靜脈血栓形成的不良因素[6]。免氣腹避免了腹腔壓力過高對(duì)膈肌運(yùn)動(dòng)的影響，減少了手術(shù)對(duì)心肺功能的干擾，特別是針對(duì)一些心肺功能不全的患者，擴(kuò)大了腹腔鏡且膽囊切除術(shù)的手術(shù)指征[7]，使一半以上心肺功能欠佳的患者能夠享受到現(xiàn)代腔鏡外科手術(shù)的優(yōu)越性[6]。本研究氣腹組中1例患者術(shù)后6d發(fā)生急性心肌梗死，可能與CO2氣腹高壓使平均靜脈壓（MVP），外周血管阻力（SVR）增高，心室壁張力增加，心肌缺血有關(guān)。②免氣腹腹腔鏡其原理是利用外力將前腹壁提拉或懸吊從而造成手術(shù)空間，消除了氣腹時(shí)密閉的空間對(duì)手術(shù)的影響與限制，例如可去除不必要的密封圈，只需使用套管。套管的內(nèi)徑可得到充分利用，器械的操作角度變大，鉗子的轉(zhuǎn)動(dòng)更容易。開腹手術(shù)時(shí)使用的鉗子、吸引器都能使用，和通常的氣腹法相比，在器械的使用上有非常大的優(yōu)勢(shì)。膽囊管可以采用體外打結(jié)、推結(jié)器送入體內(nèi)的方法來結(jié)扎處理，可以達(dá)到與開腹結(jié)扎同樣的效果。采用氣腹法時(shí)，電刀產(chǎn)生的煙霧，即使排煙也會(huì)影響視野，或者在沖洗時(shí)，由于氣壓的變化，不得不中斷手術(shù)，而免氣腹腹腔鏡手術(shù)使用吸引器，也不會(huì)影響手術(shù)的進(jìn)程，術(shù)中可隨時(shí)沖洗、吸引，保持手術(shù)野清晰。③免氣腹腹腔鏡手術(shù)時(shí)僅前上腹壁受牽拉，操作孔與氣腹時(shí)完全相同，對(duì)機(jī)體的影響和損傷小，術(shù)后患者惡心、嘔吐反應(yīng)明顯低于氣腹組，縮短了平均住院日，免氣腹組的腸道恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間為（1.28±0.35、3.5±0.28）明顯低于氣腹組（1.88±0.46、4.8±0.45），提高了床位周轉(zhuǎn)率，越來越受到廣大醫(yī)師及患者的認(rèn)同[8]。④避免了氣腹腹腔鏡人為可能引起的皮下氣腫、網(wǎng)膜氣腫、網(wǎng)膜血管損傷、消化道穿孔、腹內(nèi)大血管損傷等并發(fā)癥。

綜上所述，免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)同氣腹手術(shù)比較，雖然手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但術(shù)后患者清醒恢復(fù)快，進(jìn)飲食時(shí)間早、并發(fā)癥少，不失為一種操作簡(jiǎn)便，易于掌握新方法。隨著技術(shù)水平的提高，經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，懸吊器械的不斷改進(jìn)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，相信更多的膽囊疾病患者會(huì)首選免氣腹腹腔鏡手術(shù)。免氣腹腹腔鏡膽囊切除技術(shù)是安全、實(shí)用、可行的手術(shù)方法，值得基層醫(yī)院臨床推廣。

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