機(jī)械通氣治療急性心肌梗死伴重度左心力衰竭療效觀察

劉俊蘭

近年來，機(jī)械通氣在重癥急性左心力衰竭治療中的價(jià)值已經(jīng)得到證實(shí)，但應(yīng)用機(jī)械通氣治療急性心肌梗死(AMI)伴重度左心力衰竭的報(bào)道較少，我科應(yīng)用機(jī)械通氣搶救20例經(jīng)常規(guī)治療無效的急性心肌梗死伴重度左心力衰竭患者，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2006年1月至2010年9月住院的AMI伴重度左心力衰竭患者20例，診斷符合AMI診斷和治療指南。其中男12例，女8例;年齡49～76歲，平均(63±65)歲;心功能(killip分級(jí))Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)10例;前壁心肌梗死12例，下壁心肌梗死5例，多發(fā)心肌梗死3例。入院后按照AMI診斷和治療指南的方法，常規(guī)給予面罩吸氧、溶栓、抗凝、利尿、血管活性藥等治療無效，癥狀未緩解或加重，經(jīng)皮血氧飽合度(SaO2)＜88%。血?dú)夥治鰳?biāo)示Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。

1.2 治療方法 10例患者經(jīng)口氣管行呼吸機(jī)通氣治療，開始用SIMV+PSV模式，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率(RR)16～20次/min，吸氧濃度(FiO2)60% ～100%，呼氣未正壓(PEEP)5 cm H2O，肺表面活性物質(zhì)(PS)14～16 cm H2O，0.5～1 h根據(jù)血壓經(jīng)皮SaO2調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，3 h后使FiO2＜60%，PEEP 6～10 cm H2O，病情好轉(zhuǎn)后改為PSV模式，逐漸調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，患者缺氧被糾正，左心力衰竭癥狀和體征基本消失，在氣管插管機(jī)械通氣開始時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥，有休克者使用血管活性藥物維持血壓。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床征象的變化(如心悸、氣促、紫紺、肺部啰音)、無創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)，RR，經(jīng)皮 SaO2血?dú)夥治龊托碾妶D。

2 結(jié)果

2.1 搶救結(jié)果 經(jīng)機(jī)械通氣后，2例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，1例因發(fā)生多臟器功能衰竭而死亡，1例因發(fā)生室顫而死亡。其余16例經(jīng)用有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療后肺部啰音明顯減少，RR降低，HR減慢，血壓平穩(wěn)。2 h檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?，結(jié)果有不同程度的好轉(zhuǎn)，心電圖提示心肌缺血改善，順利撤機(jī)，搶救成功。機(jī)械通氣時(shí)間75 h～10 d。

2.2 機(jī)械通氣治療前后動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)變化 見表1。

表1 機(jī)械通氣前后pH值、PaO2、SaO2、HR、RR的變化n=20，±s

表1 機(jī)械通氣前后pH值、PaO2、SaO2、HR、RR的變化n=20，±s

時(shí)間 pH值 PaO2(mm Hg)HCO3(mm Hg)SaO2(%)HR(次/min)RR(次/min)治療前 7.26 ±0.03 50.57 ±7.86 16.19 ±0.13 70.61 ±0.21113.3 ±2.3 39 ±4治療后 7.35 ±0.05 81.96 ±0.13 17.35 ±0.29 94.54 ±0.13 76.3 ±1.3 21 ±6 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

對(duì)于急性心肌梗死killip分級(jí)Ⅲ級(jí)以上患者，按照AMI診斷和治療指南的常規(guī)方法搶救難以湊效者。應(yīng)用機(jī)械通氣能夠迅速有效地糾正嚴(yán)重的低氧血癥。提高氧合指數(shù)，改善氣體交換，減少呼吸肌血液供應(yīng)，降低機(jī)體氧耗。正壓通氣時(shí)急性肺水腫導(dǎo)致的肺泡塌陷區(qū)域得以復(fù)張，從而減少分流，改善肺順應(yīng)性和減少呼吸機(jī)的做功，最終減少心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷。適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣能夠減少呼吸機(jī)做功，降低急性肺水腫時(shí)呼吸肌的血液供應(yīng)，增加全身其他重要臟器的血液供應(yīng)，呼吸肌所含的氧重新流向其他組織，改善了這些組織缺氧的狀態(tài)，降低了機(jī)體氧耗，降低動(dòng)脈血乳酸的濃度，改善休克時(shí)乳酸性酸中毒的狀態(tài)［1］。

對(duì)于AMI伴重度左心力衰竭患者，選擇合適的PEEP至關(guān)重要，過高的PEEP將使心輸出量減少，血壓下降，加重心力衰竭，同時(shí)肺氣壓傷的危險(xiǎn)性加大;理想的PEEP應(yīng)該是在氧合指數(shù)發(fā)送的同時(shí)，使呼吸逐漸平穩(wěn)，頻率減慢，心率下降，血壓無明顯變化或趨向穩(wěn)定［2］。合適的PEEP值因人而異，一般設(shè)置PEEP從5 cm H2O開始，每0.5～1.0 cm H2O調(diào)整1次，每次1～2 cm H2O。一般控制在8～10 cm H2O，最高不超過12 cm H2O;調(diào)節(jié)PEEP的過程中必須密切觀察患者的血氧飽和度、心率、血壓的變化，力爭(zhēng)用最小的PEEP、最小的血流動(dòng)力學(xué)影響達(dá)到理想的氧合。

本組20例經(jīng)常規(guī)治療無效的AMI患者，killip分級(jí)Ⅲ級(jí)以上患者，16例在機(jī)械通氣后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯改善，搶救成協(xié)，順利撤機(jī)，搶救成功率80.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道［3］相近。全部患者在機(jī)械通氣后心電圖檢查提示心肌缺血情況改善，未發(fā)現(xiàn)梗死面積擴(kuò)大的情況。本研究顯示，機(jī)械通氣治療迅速糾正AMI伴重度左心力衰竭患者的嚴(yán)重低氧血癥和酸中毒，改善心肌缺血，未出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)惡化及心肌梗死面積擴(kuò)大的情況，有較高的搶救成功率。

1 王首紅，張慧珠.急性左心衰的機(jī)械通氣策略.嶺南心血管病雜志，2010，3:177.

2 朱蕾，戎衛(wèi)海.心源性肺水腫的機(jī)械通氣治療.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2002，21:314-315.

3 Rusterholtz T，kemp J.Berton C.Noninvasive pressure Support ventilation with face mask in patients with acute cardiogenic pulmonary edema.Inten Caremed，1999，25:21-28.