CISS卒中分型與中醫(yī)證候要素相關(guān)性分析及其預(yù)后評判的意義初探*

王 樂，張志辰，張允嶺

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

近期發(fā)表的中國缺血性卒中亞型（CISS）是對以往的低分子肝素治療急性卒中試驗（TOAST）分型[1]的重要修訂與補充，對于急性缺血性卒中的急性期治療、二級預(yù)防以及卒中相關(guān)研究如臨床試驗、流行病學(xué)和基因?qū)W研究都至關(guān)重要。本研究從缺血性卒中的始發(fā)證候類型與遠期臨床結(jié)局為研究切入點，將CISS分型與中醫(yī)證候要素的關(guān)系進行了初步比較分析。

1 臨床資料

1.1 病例來源 所有病例均來源于2008年7月—2009年8月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院、北京人民醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、煤炭總醫(yī)院的患者，共 227 例，年齡（66.56±12.15）歲，性別（男/女）比例為135/92，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（26.32±10.09），發(fā)病時間（25.82±2.79）h?；颊吣挲g以 60歲以上老年人為主，性別構(gòu)成比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義；BMI大于亞洲人平均指數(shù)為25，發(fā)病時間平均在25.82 h。

1.2 診斷標準 中醫(yī)診斷標準依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局全國腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風病診斷療效評定標準（試行）》[2]、《中風病辨證診斷標準（試行）》[3]，西醫(yī)診斷標準依據(jù)1995年第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管病診斷要點》[4]中的急性腦梗死診斷標準。

1.3 病因診斷標準 根據(jù)病史，結(jié)合心電圖、心臟彩超、經(jīng)顱多普勒（TCD）、計算機斷層掃描（CT）或核磁共振成像（MRI）、CT冠脈造影（CTA）或核磁共振血管造影（MRA）等結(jié)果，按照CISS分型方法，將入組的缺血性卒中分為以下3個組。

1.3.1 主動脈弓粥樣硬化 1）急性多發(fā)梗死病灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)和/或前后循環(huán)同時受累。2）沒有與之相對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化性病變（易損斑塊或狹窄≥50%）的證據(jù)。3）沒有心源性卒中（CS）潛在病因的證據(jù)。4）沒有可以引起急性多發(fā)梗死灶的其他病因如血管炎、凝血異常以及腫瘤性栓塞的證據(jù)。

1.3.2 顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化 1）無論何種類型梗死灶（穿支動脈區(qū)孤立梗死灶除外），有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%）。2）對于穿支動脈區(qū)孤立梗死灶類型，以下情形也歸到此類：其載體動脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA）。3）需排除心源性卒中。

具體分類時，可將以上2條合并為大動脈粥樣硬化（LAA）。

1.3.3 心源性卒中 1）急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮質(zhì)在內(nèi)的梗死灶。2）無相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)。3）不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等。4）有心源性卒中證據(jù)。

1.3.4 穿支動脈疾?。≒AD） 由于穿支動脈口粥樣硬化或小動脈纖維玻璃樣變所導(dǎo)致的急性穿支動脈區(qū)孤立梗死灶稱為穿支動脈疾病。

1.4 納入標準 符合中醫(yī)中風診斷；符合西醫(yī)急性腦梗死診斷；發(fā)病72 h以內(nèi)；年齡35歲以上，80歲以下者。

1.5 排除標準 短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；發(fā)病超過72 h；經(jīng)檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中患者；精神病者；嚴重的肢體障礙或意識障礙不能配合者；有血液病病史或正在服用抗凝藥物者。

1.6 治療方法 全部患者按照急性腦梗死予抗凝、抗血小板聚集、營養(yǎng)腦組織治療,顱內(nèi)高壓時予以脫水利尿治療。

1.7 隨訪 對入選患者記錄發(fā)病后3個月時的Barthal指數(shù)（BI）來評價預(yù)后。對所有入組腦梗死患者隨訪3個月，評價發(fā)病后3個月時的BI，規(guī)定BI 0～85分為預(yù)后較差，90～100分為預(yù)后較好。

2 研究方法

2.1 證候要素判斷方法 本研究根據(jù)《中風病辨證診斷標準（試行）》[3]提取證候要素。調(diào)查前對各單位相關(guān)填表人員進行培訓(xùn)，按統(tǒng)一的病例調(diào)查表、報告表填寫相關(guān)內(nèi)容，包括一般項目、現(xiàn)病史、入院時的四診信息、理化檢查、治療情況等。資料完成后采取雙人雙錄入法進行數(shù)據(jù)采集，以保證數(shù)據(jù)的準確性。中醫(yī)證候根據(jù)中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組所制定的“中風病辨證診斷標準（試行）”，分為風證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證，統(tǒng)一進行證候要素賦分，記為“急性期證候要素總分”，并根據(jù)總分≥7分該證候要素成立，7～14分為輕度，15～22分為中度，≥23分為重度。

2.2 統(tǒng)計方法 采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，并進行雙人雙錄入核對；數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。各項指標中，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）描述，用Spearman等級相關(guān)法對相關(guān)性進行分析。檢驗水準取α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 辨證類型分布比較 納入研究的患者中，血瘀證占到半數(shù)以上的比例，火證、痰證次之，氣虛證作為中風時的始發(fā)證卻很少見。見表1。

表1 證類分型分布情況Tab.1 The distribution of syndrome types

3.2 卒中類型與預(yù)后的關(guān)系 此次納入研究的患者可以分為心源性卒中、大動脈粥樣硬化性卒中、穿支動脈疾病3類，其中，大動脈粥樣硬化性卒中占50%以上，而心源性卒中約占10%，心源性卒中預(yù)后情況較差者高于其他類型卒中的比例，而穿支動脈疾病患者往往預(yù)后較好，見表2。而中醫(yī)辨證分型方面發(fā)現(xiàn)，辨證屬火證者預(yù)后不佳，辨證屬血瘀證者占50%以上，其比例雖然較高，但預(yù)后較差者較少，見表3。

3.4 中醫(yī)證候類型與CISS分類相關(guān)性比較 將證候類型與CISS分型結(jié)果進行相關(guān)性分析（Spearman），結(jié)果見表4。

表2 CISS分型結(jié)果分布情況Tab.2 The distribution of subtypes according to CISS criterion 例

表3 中醫(yī)證候與預(yù)后的關(guān)系比較Tab.3 The relationship between Chinese syndromes type and prognosis例

表4 證候要素與CISS分型相關(guān)性分析Tab.4 The correlation of syndrome factors and CISS classification

結(jié)果表明，火證（相關(guān)系數(shù)0.49，P=0.009）、血瘀證（相關(guān)系數(shù)0.55，P=0.004）與心源性卒中具有相關(guān)性；而痰證與大動脈粥樣硬化性卒中相關(guān)（相關(guān)系數(shù)0.38，P=0.001），風證與穿支動脈疾病相關(guān)（相關(guān)系數(shù) 0.47，P=0.009）。

4 討論

CISS與其他分型標準相比[5-9]，包含了病因及發(fā)病機制的診斷。在病因診斷中，提出了一個新的名稱“穿支動脈疾病”，其診斷標準非常簡單，沒有梗死灶直徑的要求，也沒有“腔梗綜合征”臨床表現(xiàn)的要求，排除了其他疾病，考慮由穿支動脈本身病變所導(dǎo)致的穿支動脈區(qū)孤立梗死灶。而該分類與風證密切相關(guān)，風者，善行數(shù)變，其表現(xiàn)形式多樣，這與穿支動脈疾病高度相似，沒有確定的臨床表現(xiàn)，但卻蘊含著該種卒中亞型具有區(qū)別于其他證類的預(yù)后結(jié)局。辨證分型中的血瘀證、痰證分別與心源性卒中、大動脈粥樣硬化性卒中相關(guān)，說明痰、瘀是中醫(yī)病因病機中重要的病理產(chǎn)物，同時也是發(fā)病原因；火證與心源性卒中具有相關(guān)性，火證具有來勢兇猛、預(yù)后兇險的特征，這與心源性卒中發(fā)病急驟，發(fā)病即達高峰的特點十分相似。

證候類型是基于中醫(yī)四診信息加以辨析的分類結(jié)果，研究表明[10-11]，證候類型存在一定的規(guī)律性，且可以用數(shù)據(jù)挖掘手段進行分析歸類，而CISS是病因病機的分類模型，兩種假說模型之間的必然聯(lián)系，因此這兩種假說模型具有較高的相似度。CISS分型與中醫(yī)證類對于卒中綜合征的描述具有一定的相似性，臨床實際應(yīng)用時，若沒有足夠的證據(jù)進行CISS分型，則以中醫(yī)辨證指導(dǎo)治療及判斷臨床預(yù)后，往往能夠提高臨床診療效率。

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