歷史語境中醫(yī)院細(xì)節(jié)文化存在問題的分析＊

李亞明，王曉燕，梁立智，關(guān)麗征，宋曉霞，焦 峰

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069)

我國醫(yī)療保健領(lǐng)域在試圖構(gòu)建“雙方參與”的醫(yī)患關(guān)系模式，以期對治療產(chǎn)生輔助效果，并緩解醫(yī)患矛盾。而醫(yī)院的細(xì)節(jié)文化建設(shè)，就是實現(xiàn)“雙方參與”模式的重要方法之一。本文試圖通過一項2010年進(jìn)行的統(tǒng)計調(diào)查和訪談，對當(dāng)代中國醫(yī)院的細(xì)節(jié)文化建設(shè)進(jìn)行分析。本文所利用的1001份有效調(diào)查問卷來自于2010年6月在北京5所公立三甲醫(yī)院進(jìn)行的調(diào)查，訪談資料來自于2010年7月對這5家醫(yī)院的管理者、醫(yī)務(wù)人員(醫(yī)生和護士)和患者的訪談。

通過對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)患關(guān)系模式的主要因素包括:醫(yī)患間是否建立了親密關(guān)系、醫(yī)患之間是否充分信任以及醫(yī)生是否對患者進(jìn)行了啟蒙。以上醫(yī)院細(xì)節(jié)文化中的問題在西方醫(yī)學(xué)史上也曾被廣泛討論，并被概括為“醫(yī)學(xué)情境”(Medical Situation)。

1 親密關(guān)系的概念以及影響親密關(guān)系實現(xiàn)的因素

親密關(guān)系是相互參與模式建立的基礎(chǔ)之一。歷史上，醫(yī)患之間的親密關(guān)系曾隨著對疾病的解釋和治療模式的演變而建立或消解。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識到醫(yī)患之間必要的親密關(guān)系應(yīng)當(dāng)包含以下三個向度:長期的關(guān)系、密切的關(guān)系、醫(yī)患互為中心。

1.1 長期的關(guān)系

長期的關(guān)系可以促進(jìn)醫(yī)患之間的相互了解和信任，從而增加醫(yī)生對患者的責(zé)任感和同情心，并確?；颊叻e極參與診療過程的可能性。在一種長期的關(guān)系中，醫(yī)患雙方都將顯示出更多的主動性。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，住院部和門診部患者對醫(yī)生主動征求診療方案意見的情況有所不同，住院部患者認(rèn)為醫(yī)生比較主動征求診療方案，而門診患者認(rèn)為醫(yī)生主動性一般。也就是說，在一種維持時間更久的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生對患者的意愿表現(xiàn)出更多的關(guān)注和尊重(見表1)。

表1 住院部和門診部患者對醫(yī)生主動征求診療方案意見的情況

另外，就不同來源患方主動詢問醫(yī)療信息的情況而言，在關(guān)系更加持久的住院部，患者更為相信醫(yī)生。隨著親密關(guān)系的建立，主動詢問醫(yī)療信息的患者比率均較門診有所減少，這也從一個側(cè)面體現(xiàn)了住院部醫(yī)患間信任的增加(見表2)。

表2 不同來源患方主動詢問醫(yī)療信息的情況

在相對長期的關(guān)系中，醫(yī)生有可能對患者的生活史、生活習(xí)慣、家庭情況、社會和物質(zhì)環(huán)境以及他們的社會關(guān)系有所了解;隨著時間的推移，醫(yī)生越來越多地了解了患者的人格，使得醫(yī)生能夠改進(jìn)他們的時間管理技巧，使每一次新的會談都將更有效率，最終更好地洞悉患者的需要。同時在長期的系列會談當(dāng)中，醫(yī)生獲得了患者更多的信任。也就是說，這種醫(yī)患關(guān)系是一種雙方的投入，經(jīng)過一段時間，雙方都會受益。

1.2 充分的交流

就醫(yī)患關(guān)系而言，長時間地傾聽患者的訴說是非常重要的。醫(yī)生對患者個人的興趣，使醫(yī)生有可能構(gòu)造一種真誠交流的關(guān)系，并且將作為主動參與者的患者在此引入醫(yī)療協(xié)商過程。在定性訪談中有醫(yī)生表示肯定，若不溝通就很容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。醫(yī)生對患者的興趣是真誠交流的基礎(chǔ)。

然而訪談結(jié)果同時表明，患者數(shù)量過多，醫(yī)生工作量大，不能給每位患者足夠的時間，因此溝通受到限制。受訪醫(yī)生表示就醫(yī)患者人數(shù)過大，醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷重，沒時間照顧到每一位患者的感受。定性訪談中有醫(yī)生表示，我給每個患者看病(包括查體)時間不超過5分鐘。這種現(xiàn)狀導(dǎo)致了醫(yī)生沒有足夠的時間傾聽。

充分交流主要是由醫(yī)方所主導(dǎo)的，相應(yīng)地醫(yī)方也可以由此受益。疾病既是生物學(xué)現(xiàn)象，又是社會心理現(xiàn)象。Balint曾鼓勵醫(yī)生超越報告中的物質(zhì)體征和癥狀之外，集中于患者獨特的心理和社會語境，因為這樣將有助于醫(yī)生找到真正的原因。他同時提出，在多次交流后形成的醫(yī)生與患者之間的獨特的情感關(guān)系是治療和診斷過程中至關(guān)重要的組成部分。這也曾是精神分析帶給人們的重要啟示之一。

本次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示醫(yī)患交流的環(huán)節(jié)是影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素。對醫(yī)患關(guān)系的評價，不同科室的患者有所差別:中醫(yī)科和外科患者評價好于其他科室患者。在外科情境中，患者處于無助狀態(tài)，往往不要求參與治療，也無參與治療的能力。在這種情況下，交流并不構(gòu)成問題，比方說嚴(yán)重外傷大出血的患者并沒有與醫(yī)生深入交流的必要。但是，在醫(yī)患交流將對治療形成重大影響的科室，如內(nèi)科、兒科和婦產(chǎn)科，醫(yī)患關(guān)系評價都較外科偏低。由此可見，醫(yī)患交流并沒有充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

在同一張表格中，也顯示出中醫(yī)科得到了較好的評價。因為在傳統(tǒng)的醫(yī)療情境中，醫(yī)生與患者有更多肢體接觸，對患者的生活史給予更多關(guān)注，也就是說中醫(yī)大夫與患者之間的交流更加充分、深入。在此基礎(chǔ)上，中醫(yī)科治療實現(xiàn)了相對更好的醫(yī)患關(guān)系(見表3)。

表3 不同科室患方對醫(yī)患關(guān)系評價

注:其中患方科室缺失1份，醫(yī)患關(guān)系評價缺失1份Kruskal－ Wallis H 檢驗，檢驗水準(zhǔn) α =0.05，H=22.454，p=0.000 ＜0.05

由此可見，醫(yī)患之間的充分交流非常必要，然而充分的交流是建立在某些條件基礎(chǔ)上的。近代以來，第一個為醫(yī)患充分交流賦予重要意義的實踐就是精神分析治療。在精神分析的原始形式(它形成了實際上所有現(xiàn)代心理療法的模版)中，精神分析的實踐是基于一個契約:患者保證自由言說，而精神分析是保證它得到的信息將永遠(yuǎn)成為一個秘密——嚴(yán)格保密是精神分析的本質(zhì)所在。當(dāng)這種保證做出了任何程度的讓步，精神分析也就不存在了。［1］這種私人屬性可以帶給患者安全和信任的感覺;另一方面，這種保密也是醫(yī)患間充分交流的基礎(chǔ)，就好比在精神分析的治療中，是保密使無意識的表達(dá)變?yōu)榭赡堋?/p>

與2008年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)相比，本次統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，“保密”的重要性上升了4位，從第5位升至了第1位。這種變化是與醫(yī)生交流愿望的增加相伴的，同時向我們顯示了醫(yī)方在細(xì)節(jié)文化上可以實現(xiàn)更充分交流的基礎(chǔ)——慎言守密，與患者共同守護患者的隱私(見表4)。

表4 醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為與患者口語交流應(yīng)遵循的原則(2008年度與2010年度數(shù)據(jù)對比)

1.3 醫(yī)患互為中心

當(dāng)然在醫(yī)療實踐中，并非所有的情況都必須包含充分的醫(yī)患交流?？创撤N特定醫(yī)患關(guān)系的隱喻須隨患者健康狀況的不同而變化。［2］當(dāng)患者只是做常規(guī)的身體檢查或者患者患有慢性疾病時，醫(yī)患都會同意醫(yī)患互為中心的關(guān)系模式，由患者作決定。然而同樣一個患者，當(dāng)他正經(jīng)歷劇烈的疼痛并且他所作的決定將會具有威脅生命的后果，他可能會希望將作決定的權(quán)力交到醫(yī)生手中，并允許醫(yī)生以家長式的方式行事，醫(yī)生的決策則基于先前對患者價值觀和選擇的了解。［3］

2 當(dāng)前中國醫(yī)患信任關(guān)系構(gòu)建中的矛盾

英國學(xué)者歐若拉·奧尼爾在其著作《生命倫理學(xué)中的自主和信任》中提出，正是隨著自主在生命倫理學(xué)中的地位逐漸增加，人們對醫(yī)生和其他專家的信任才逐漸降低甚至到了缺失的程度。［4］20世紀(jì)80年代，消費主義對于作為市場思想的一部分的消費主義的宣傳有力的影響了很多國家的衛(wèi)生政策，它消解信任，將醫(yī)患關(guān)系與消費關(guān)系相類比。之所以以這種極端觀念為思想指向，是因為醫(yī)療領(lǐng)域中的消費主義起源于醫(yī)學(xué)史上一個醫(yī)患關(guān)系惡化的最極端案例——20世紀(jì)西方的反精神病學(xué)運動。當(dāng)反精神病學(xué)運動作為一場社會運動落幕之時，消費主義開始表現(xiàn)出擴大的潛力，成為了反精神病學(xué)理念的傳遞者。［4］本次統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，與西方的市場經(jīng)濟思想滲透于我國經(jīng)濟生活各領(lǐng)域的過程相對應(yīng)，來自西方的消費主義思想觀念正在我國醫(yī)療行業(yè)蔓延生長。

首先，患者維權(quán)意識的增強是醫(yī)生眼中醫(yī)患糾紛頻發(fā)的首要原因之一(見表5)。

表5 醫(yī)患糾紛頻發(fā)的原因

另外，就醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)的觀點而言，接受調(diào)查的各方人士均有相當(dāng)比例將醫(yī)患關(guān)系明確與消費關(guān)系相類比。除基本的診療關(guān)系之外，選擇消費關(guān)系的人數(shù)占有最高比率(見表6)。

表6 醫(yī)務(wù)人員對“醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是什么關(guān)系”的認(rèn)知(單選題)

消費主義雖以患者與醫(yī)生權(quán)利上平等或患者擁有更多權(quán)利為特征，但消費主義隱喻下的醫(yī)患關(guān)系卻假定了醫(yī)患雙方的互相不信任，對法律說明的依賴以及一種防御醫(yī)學(xué)的姿態(tài);作為消費主義的必然結(jié)果，醫(yī)患關(guān)系將外在地報償，醫(yī)生無需對患者具有同情心，無需在工作中追求成就感，只需推銷服務(wù)。患者則比較醫(yī)院，并頻繁更換醫(yī)生。［5］但事實上，患者的信任、醫(yī)生的同情心和成就感等對于實現(xiàn)真正的相互參與型醫(yī)患關(guān)系，或構(gòu)建任何健康的醫(yī)患關(guān)系都是至關(guān)重要的。正是在這個意義上，可以肯定，純粹的消費主義并不能導(dǎo)致真正意義的相互參與模式的建立。

本次問卷結(jié)果顯示，醫(yī)生和護士對于工作中自我實現(xiàn)來源的回答中，都把患者的信任和成就感放在了第一或第二的位置上，表現(xiàn)出在價值層面上醫(yī)療行業(yè)中消費主義的生長不利于健康醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。

對醫(yī)生在工作中自我價值實現(xiàn)的來源情況的分析結(jié)果顯示，排在第一順位的是患者的信任，有8人提到了這一方面;排在第二順位的是成就感，有4人提到了這一方面(見表7)。

表7 工作中醫(yī)生自我價值實現(xiàn)的來源情況

選擇患者信任的醫(yī)生共有8人。他們認(rèn)為救死扶傷是醫(yī)生的天職，能夠使患者恢復(fù)健康就是對醫(yī)生最大的肯定，有了患者的信任和肯定，醫(yī)生工作才會順利地進(jìn)行，才能有好的治療效果。選擇工作成就感的有4人。他們認(rèn)為看著自己的病人康復(fù)，自己就很有成就感，同時也實現(xiàn)了自我價值。1名來自婦產(chǎn)醫(yī)院的醫(yī)生說“面對惡性腫瘤患者，看到病人能夠恢復(fù)健康就非常欣慰?！?/p>

受訪護士對于工作中自我價值實現(xiàn)來源的選擇中，排在第一順位的同樣是患者的信任，有9人提到了這一方面;排在第二位的是成就感，有7人提到了這一方面(見表8)。

表8 工作中護士自我價值實現(xiàn)的來源情況

薪酬 6 3晉升 5 6獎金福利 3 7同事間良好的配合、上下級的認(rèn)可 2 8工作經(jīng)驗的積累和提高 1 9課題的申報與參與 1 9管理方面的培訓(xùn)19

他們中多數(shù)人表示，因為信任、肯定護士的工作，患者才會配合治療，治療效果好，工作的自我價值就自然地體現(xiàn)出來了，同時因為被信任、被需要的感覺也讓護士產(chǎn)生成就感。另有3人表示，看到患者病情好轉(zhuǎn)、能夠康復(fù)出院就感覺非常有成就感，認(rèn)為這是做了對別人、對社會有用的事情。

真正的自主性不能離開信任而實現(xiàn)，消費主義的問題鼓勵人們提要求，但卻沒能對醫(yī)患間的責(zé)任給予充分強調(diào)。在實踐層面，消費主義導(dǎo)致長期關(guān)系無法建立，由此阻礙了親密關(guān)系的建立;在思想層面，消費主義是將醫(yī)患信任排除在外。消費主義在反對家長制的霸權(quán)中產(chǎn)生，假設(shè)了與家長制完全不同的醫(yī)患人際關(guān)系:家長制假定“關(guān)系”在本質(zhì)上是重要的，并且醫(yī)生控制這種關(guān)系提供的情感回報和懲罰;消費主義則對醫(yī)療所要求的人際關(guān)系做了極小化的假定，甚至所謂的人際關(guān)系似乎并不存在。這也就是說，消費主義并不能等同于互動參與。雙方參與模式建立在這樣一種關(guān)系之上:醫(yī)生與患者并肩工作，共同負(fù)責(zé)，共同決定。［6］這種伙伴關(guān)系與消費主義的假設(shè)是不同的——需要信任、同情心、愛心和長久親密的關(guān)系。

3 醫(yī)院文化中對患者啟蒙的重要認(rèn)識

醫(yī)生有責(zé)任向患者(或其法律上的代言人)解釋治療中所包含的風(fēng)險，并讓他對自己的情況有足夠的了解。只有這樣，患者才能就接受或拒絕治療的問題作出一個適當(dāng)?shù)臎Q定，這一決定是具有法律約束力的。［6］互動參與模式的建立也要求醫(yī)生明確在啟蒙方面的責(zé)任，醫(yī)生應(yīng)明確這是治療的一部分。

醫(yī)生認(rèn)為患者平時所提的要求排在第一順位的是醫(yī)治方案信息，在醫(yī)生看來，患者在該方面的需求甚至高于醫(yī)生對患者的人文關(guān)懷。10人均選擇此項;有9人選擇了病情解釋說明和預(yù)后說明，排在第二順位;第四順位是藥品信息和醫(yī)藥費用，有8人選擇;言語安撫或精神鼓勵排到第六順位，有7人選擇;并列第七順位的是主管醫(yī)生信息和健康教育信息，有6人選擇;有3人認(rèn)為患者要求中有患者權(quán)利和義務(wù)的說明，排在第九順位;另外，還有2人提出有些患者會對就醫(yī)環(huán)境有所要求，另有1人提及患者會詢問有關(guān)就醫(yī)廣告的信息(見表9)。

表9 患者在就醫(yī)過程中所提出的要求情況統(tǒng)計

定性訪談中，當(dāng)問及若病人對病歷上的治療方案有疑問，醫(yī)護人員通常的處理方法時，訪談中10人均選擇向患者詳細(xì)解釋。當(dāng)問及詳細(xì)解釋的原因時，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為這是醫(yī)生的義務(wù)和患者的知情權(quán)，其中有7人提到這是醫(yī)生的義務(wù)，同時有7人提到患者有權(quán)詳細(xì)知曉自己的病情和治療方式。

統(tǒng)計結(jié)果顯示，醫(yī)生并未意識到患者啟蒙在醫(yī)患關(guān)系問題上的根本性意義。比方說當(dāng)問及需要使病人看懂病歷的原因時，受訪醫(yī)生提到了三點:第一，病歷是法律證據(jù)。有醫(yī)生提出病歷是法律文書，如若診療后發(fā)生糾紛是一份重要的證據(jù)，同時能夠反映醫(yī)生的文化修養(yǎng)，故應(yīng)當(dāng)使患者看懂，不可潦草;第二，這能夠體現(xiàn)醫(yī)生修養(yǎng);第三，可以減少醫(yī)生不必要的解釋說明。如有位醫(yī)生表示，如果家屬可以看懂病歷，醫(yī)生可以避免很多不必要的解釋，患方可以通過病歷了解病情和治療方案、用藥信息等。可見，所有這些原因絲毫沒有論及解釋說明對于醫(yī)患關(guān)系以及患者自主性提升的意義。

事實上，清晰明確的解釋不僅是患者的權(quán)利和醫(yī)生的義務(wù)，就醫(yī)院細(xì)節(jié)文化而言，解釋的根本性意義還在于可以為患者參與治療提供可能性，同時也是促進(jìn)醫(yī)患間情感的重要手段，特別是就消除患者的不安而言，解釋性文本往往具有積極意義。由此可知，對于病情和治療方案的進(jìn)一步解釋，將是我國醫(yī)院細(xì)節(jié)文化建設(shè)的一個進(jìn)路。

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