全胃切除術后早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)的臨床觀察與護理

魏秀文 葉建玲 黃 銳

魏秀文:女，本科，主管護師，護士長

目前，我國臨床診斷的胃癌多為進展期胃癌，早期胃癌診斷率約為10%?；颊哂捎诰驮\時慢性消耗或消化道梗阻，往往術前就處于負氮平衡狀態(tài)，多數(shù)患者體重下降，并可能存在不同程度的貧血。由于手術創(chuàng)傷，機體處于高分解代謝狀態(tài)，可出現(xiàn)嚴重的急性消耗，使術前就已存在的營養(yǎng)不良進一步加劇。而術后給予營養(yǎng)支持能改善機體的負氮平衡狀態(tài)，防止由于營養(yǎng)不良所造成的嚴重并發(fā)癥［1］。全胃切除術后患者早期腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持，能促進腸功能的恢復，改善患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生。我科對32例全胃切除術后患者早期使用腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持治療，觀察其對患者營養(yǎng)狀況及并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)、住院費用的影響，并與術后早期施行腸外營養(yǎng)的(PN)的患者進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年8月～2010年2月我院收治32例需行全胃切除術患者，其中胃體癌20例，賁門癌4例，胃底癌8例，均實行全胃切除空腸間置代胃術。將患者隨機分為聯(lián)合組(EN+PN)和PN組，聯(lián)合組18例，男12例，女6例。年齡36～78歲，平均60歲;PN組14例，男9例，女5例。年齡39～74歲，平均62歲。兩組性別、年齡等差異無顯著意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 置管法 所有患者術中經(jīng)鼻放置伯通I型胃管至空腸吻合口遠端20 cm處。置管動作要輕柔緩慢，以免損傷腸黏膜，并檢查管道是否到位，有無扭曲或折疊。32例患者均行鎖骨下靜脈穿刺留置中心靜脈導管。

1.2.2 營養(yǎng)支持方法 聯(lián)合組，術后24 h后開始EN營養(yǎng)，熱量供給根據(jù)患者耐受情況而定。用能全力(500 ml)，所需能量按30 Kcal/(kg.d)計算，術后第1～5 d經(jīng)空腸管滴注能全力，24 h均勻輸入，患者術后當天全部能量由PN供給。腸內(nèi)營養(yǎng)至可經(jīng)口攝入流質(zhì)飲食為止。開始EN后，能量不足部分由靜脈供給。術后第1 d給能全力300～500 ml滴入，第2 d能全力500～1 000 ml滴入，第3 d給能全力1 000～1 500 ml持續(xù)滴入。開始滴注速度30 ml/h，6 h后如患者無不適，可將滴速增至60 ml/h，嚴密觀察患者的狀況，如再6 h后患者無不適，可將滴速增至70 ml/h。第3 d后如患者無腹脹，可將滴速維持在100 ml/h左右。營養(yǎng)液于體外加溫至37℃左右。

1.3 觀察指標

術前1 d、術后第8 d清晨稱體重。通過血液學檢測觀察前白蛋白、淋巴細胞、免疫球蛋白指標手術前后的變化。營養(yǎng)支持期間，每天監(jiān)測生命體征，記錄有無腹痛、腹脹、腹瀉和嘔吐等消化反應。術前及術后監(jiān)測肝腎功能等血生化指標，并觀察肛門恢復排氣、排便時間。計算術后腸道恢復情況，并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)、住院天數(shù)、平均住院費用和醫(yī)藥費。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，對重復測量資料進行方差分析，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料進行兩獨立樣本χ2檢驗。α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術前、術后各項營養(yǎng)指標變化(表1)

表1 腸內(nèi)腸外聯(lián)合前后營養(yǎng)狀況變化 (±s)

表1 腸內(nèi)腸外聯(lián)合前后營養(yǎng)狀況變化 (±s)

組別 例數(shù) 體重(Kg)血清白蛋白(g/L)LCC(×103/mm3)8 d聯(lián)合組 18 58.4 ±7.4 57.5 ±3.2 21.6 ±6.8 20.4 ±6.4 2.2 ±0術前 術后8 d 術前 術后8 d 術前 術后.8 2.1 ±0.9 PN 組 14 60.0 ±7.0 54.1 ±4.2 21.8 ±6.8 16.8 ±5.8 2.2 ±0.7 4.3 ±0.9

聯(lián)合組患者術前及術后8 d體重、血清白蛋白、LCC等均無明顯變化，均P＞0.05，而PN組術后第8 d體重及血清白蛋白較術前均有所下降(P＜0.05)，LCC有所提高(P＜0.01)。兩組比較術后第8 d聯(lián)合組各項指標均優(yōu)于PN組。

2.2 兩組患者住院期間各項指標比較(表2)

表2 兩組患者住院期間各項指標比較 (±s)

表2 兩組患者住院期間各項指標比較 (±s)

組別 例數(shù) 肛門排氣恢復時間(h) 排便時間(h) 平均住院費(元) 醫(yī)藥費(元) 術后住院時間(d)聯(lián)合組PN組t值P 18 50.2 ±22.5 71.5 ±7.3 9413.0 ±1033.2 4795.3 ±425.2 12.6 ±4.2 14 80.1 ±20.1 96.7 ±12.7 12940.6 ±2911.7 5705.5 ±874.6 17.7 ±3.9 3.90 7.06 2.11 3.80 3.19值＜0.01 ＜0.001 ＜0.05 ＜0.005 ＜0.005

表2顯示，聯(lián)合組與腸外組比較，排氣恢復時間、排便時間、平均住院費用、醫(yī)藥費、術后住院時間均低于腸外組。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組術后并發(fā)癥情況 (例)

3 護理

3.1 心理護理

由于患者術后需留置各種管道，特別是深靜脈穿刺管和空腸營養(yǎng)管，而且管飼時間長達7 d，多為24 h持續(xù)進行，患者及家屬會出現(xiàn)恐懼或害怕心理。因此應向他們詳細解釋各種管道的作用，治療的必要性、安全性和臨床意義，使患者及家屬理解腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的重要意義，得到患者及家屬的理解、支持和配合治療。

3.2 胃管的護理

注意保持胃管通暢，觀察胃管有無扭曲、滑脫，鎖扣是否蓋好，必要時可拍片觀察胃管的位置。滴注過程中，開始30 ml/h，注意胃殘余量的監(jiān)測，4～6 h回抽1次，如果回抽小于150 ml，滴注量可增加到60 ml/h;如果大于150 ml，繼續(xù)30 ml/h。每6～8 h用20 ml溫生理鹽水沖洗管道1次。尤其夜間應特別注意堵管情況，一旦發(fā)生堵管，沖管時速度應慢，不可突然過快，否則可沖破導管。

3.3 輸液管理

TPN營養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用，在空氣層流操作臺內(nèi)操作，配置好TPN營養(yǎng)液24 h內(nèi)輸完。輸注應遵循循序漸進的原則，先慢后快，先少后多，先淡后濃，逐漸適應。能全力使用前應搖勻，保持輸入溫度37℃左右，能全力24 h未輸完應重新更換。同時按靜脈輸液標準，嚴格執(zhí)行無菌操作。輸注能全力時患者應取30°～45°半坐位，防止胃潴留及反流。

3.4 并發(fā)癥的觀察及護理

腹脹、腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生與營養(yǎng)液濃度和輸液速度有關。EN時應觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，并準確記錄。注意觀察嘔吐物及胃管抽吸出胃液的內(nèi)容、顏色，判斷有無反流。檢查腹瀉原因，如果腹瀉原因一直未查清，應暫停EN，只用PN。PN時注意觀察氣胸、空氣栓塞、導管性敗血癥、代謝性紊亂等并發(fā)癥。輸液過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，密切監(jiān)測并發(fā)癥或不良反應，盡可能避免或預防其發(fā)生，一旦發(fā)生應及時處理，以確保PN繼續(xù)和安全實施。

4 討論

合理的營養(yǎng)支持不僅可以參與機體的免疫調(diào)控，增強機體的免疫功能，支持器官組織的結(jié)構(gòu)與功能，還可以加速組織修復及切口愈合，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的康復［2］。機體創(chuàng)傷后處于應激狀態(tài)，存在糖利用障礙和負氮平衡。有研究證明［3］:小腸的運動、消化、吸收能在開腹術術后幾小時即可恢復，術后6～8 h就能直接受腸內(nèi)物質(zhì)的輸入，大腸的功能較慢，3～5 d可恢復，早期經(jīng)腸營養(yǎng)成為可能。

手術和麻醉可使胃和結(jié)腸發(fā)生動力障礙，但對小腸蠕動的影響輕微。因此，術后早期實行EN+PN是可行的，而且越早越好，人為的延長腸道營養(yǎng)開始時間，會增加腸功能不全的危險性，對聯(lián)合組，我們在生命體征平穩(wěn)后24 h內(nèi)即采用早期EN+PN聯(lián)合營養(yǎng)方法，明顯改善了患者的預后。營養(yǎng)支持最好按實際測量的能量消耗供給［4］，而給患者不當?shù)?、太多熱量營養(yǎng)是有害而無利的。

綜上所述，腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)應用全胃切除術后患者，能促進腸道功能恢復，在最短時間內(nèi)改善機體的營養(yǎng)狀況，提高患者身體免疫力，最有效地減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復。早期腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)具有營養(yǎng)豐富，價格適中，方便使用等優(yōu)點，符合生理過程，保證了機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，是全胃切除空腸間置術后患者早期較佳的營養(yǎng)支持方法。而護士認真、準確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴密細致的觀察，及時準確的處理，則是營養(yǎng)計劃順利進行的保證。

［1］Fischer JE.Metabolism in surgical Patients:Protein，carbohydrate and fat utili zation by oral and Parenteral routes.In:Sabinston，Jr DC.Textbook of Surgery［M］.Harcourt Asia:Saunders WB，1999:137－173.

［2］芮紅霞.胃癌術后早期腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)比較與護理［J］.齊魯護理雜志，2007，13(2):13 －14.

［3］Slaviero KA，Read JA，Clarke SJ，et al.Baseline nutritional assessment in advanced cancer patients receiving palliative chemotherapy［J］.Nutr Cancer，2003，46(2):148 －157.

［4］李艷玲，閻 安.危重病人的營養(yǎng)評價及營養(yǎng)支持的研究進展［J］.中國急救醫(yī)學，2003，23(1):34 －35.