遮蓋療法聯(lián)合藥物治療大齡兒童弱視的效果觀察

蘇易云

廣東省懷集縣人民醫(yī)院五官科，廣東懷集 526400

弱視是指眼部無明顯器質(zhì)性病變，或者有器質(zhì)性改變及屈光異常，但與其病變不相適應(yīng)的視力下降和不斷矯正或矯正視力低于0.9者，由于各種原因未能接受適宜的視覺刺激，使視覺發(fā)育受到影響，所產(chǎn)生的視功能減退，其主要表現(xiàn)為視力低下。弱視在臨床上分為： 斜視性弱視、屈光參差性弱視、形覺剝奪性弱視、屈光不正性弱視、先天性弱視[1]。我國兒童弱視發(fā)病率為2.8% 左右。目前我國基層單位及廣大農(nóng)村衛(wèi)生條件較差，發(fā)現(xiàn)弱視或初次就診較晚，往往已超過視覺發(fā)育的敏感期。國外報道大齡兒童和成人的弱視發(fā)病率為0.2%～5.3%[2]。以往認為對于超過了視覺可塑性時期的大齡兒童弱視是無法治療的。近年來，國內(nèi)外文獻報道了大齡兒童弱視治療的相關(guān)研究，但單一治療效果不理想，筆者所在科室近幾年來采用聯(lián)合治療的治療方案，并取得較滿意的療效，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年4月～2010年12月在筆者所在科室就診的弱視患者140例168眼，所有患者均經(jīng)檢查遠/近視力、眼位、眼底、注視性質(zhì)、眼球運動后， 10 g/L硫酸阿托品眼用凝膠散瞳，3次/d，3 d后驗光，按照中華眼科學(xué)會全國弱視斜視防治學(xué)組1996年提出的弱視標準[3]，診斷為弱視。根據(jù)電腦驗光和帶狀光檢影鏡驗光結(jié)果，患兒3周后復(fù)驗配鏡。其中男82例92眼，女58例76眼，年齡9～16歲，平均（11.43±1.84）歲。按弱視成因分類：屈光不正性弱視94眼，屈光參差性弱視49眼，斜視性弱視25眼。按注視性質(zhì)分類：中心注視性弱視137眼，旁中心性注視性弱視31眼。按就診順序隨機分為觀察組和對照組，每組各70例。兩組患者的年齡、性別、弱視程度、弱視性質(zhì)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均在治療前采用視覺電生理檢查診斷系統(tǒng)測視覺誘發(fā)電位（P-VEP），并進行遮蓋療法：戴鏡、全天遮蓋健眼，弱視眼進行智能化增視訓(xùn)練，每日1次，30 min/次。共3個療程，45 d。觀察組在以上物理治療的基礎(chǔ)上加用胞二磷膽堿（哈爾濱制藥集團，H19993928）250 mg肌肉注射，1次/d，共15 d。治療開始后每周復(fù)查雙眼視力，連續(xù)4周，以后每月隨訪1次，共6個月。于治療開始前及末次隨訪時復(fù)查VEP、注視性質(zhì)、視網(wǎng)膜光閾值及三級視功能，隨訪均由一位醫(yī)師在同一檢查室內(nèi)采用同一視力表及儀器檢查。

1.3 療效判定標準

基本痊愈：矯正視力提高≥1.0；進步：視力提高≥2行，無效：視力不提高或僅提高1行。以基本痊愈和進步例數(shù)計算有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標準差（x ± s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后療效比較

兩組治療后弱視眼視力均有顯著性提高（P＜0.01），觀察組較對照組明顯，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組治療后療效比較[n（%）]

2.2 觀察組治療前后弱視眼P-VEP的改變

70例86只弱視眼治療前均進行P-VEP檢查，治療后隨訪到得58例70眼復(fù)查了P-VEP，結(jié)果治療后的P-VEP P100潛時（TC）明顯比治療前縮短，振幅（AC）上升，比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 觀察組治療前后P-VEP的比較 （ ± s）

表2 觀察組治療前后P-VEP的比較 （ ± s）

注：與治療前比較，*P＜0.01，#P＜0.05

9.99±5.74 12.55±5.90#觀察時間 眼數(shù) 潛時（ms） 振幅（μv）治療前治療后86 70 110.93±10.01 98.58±3.14 *

3 討論

目前，就弱視治療而言，多數(shù)情況下對于超過視覺發(fā)育敏感期的大齡兒童弱視治愈的希望是比較渺茫的。然而目前大齡兒童弱視治療取得一定進展[4]，國內(nèi)外也有報道成年人弱視眼因健眼損毀性破壞失明后，其視力可逐漸提高，甚至達到正常水平，表明人類視覺系統(tǒng)在敏感期后仍存在不同程度的可塑性，即使是成年后，仍存在“殘留的視覺可塑性”[5-6]，為綜合療法治療大齡兒童單眼弱視樹立了信心。但是準確的檢影驗光，配戴合適的矯正眼鏡是弱視治療的前提，即使是大齡兒童也必須在睫狀肌充分麻痹下驗光配鏡。臨床上不少研究證明了大齡弱視的治療是有效的。陳君平等[7]研究認為，人類視覺系統(tǒng)可塑性可能終身存在，在壓抑聯(lián)合遮蓋等綜合療法治療青年和成人弱視行之有效，其療效與患者的弱視程度和類型、注視性質(zhì)及治療依從性有關(guān)。王偉獻等[8]對68例（85眼）弱視患者研究，也提示大于12歲的青少年及成人弱視存在同樣的治愈率。侯幼軍等[9]對平均年齡11.5歲的弱視患者采用強化綜合療法有效率93.5%。

Schemian等[10]經(jīng)過大量的回顧性案例報道大齡兒童與成人的弱視經(jīng)過遮蓋治療是有所提高的[10]。有研究認為大齡兒童弱視治療影響療效的最關(guān)鍵因素在于依從性差，是弱視遮蓋治療存在的首要影響因素。遮蓋療法是一種治療弱視的主要物理療法，它是通過暫時抑制健眼向視覺皮層的信息傳入，加強皮層對弱視眼傳入視覺信息的處理，目的在于使雙眼視覺信息的傳入等量，促進弱視眼的視路發(fā)育，以提高弱視眼的視力。但是在遮蓋健眼的時候不可以采用半遮蓋法，必須采用全遮蓋法，即使用眼貼將健眼全部遮住，因為半遮蓋法的光線及側(cè)面影像仍可進入健眼，達不到抑制健眼的作用。近年來的大量研究[11-14]顯示大齡兒童的弱視治療取得了與年幼兒童相當?shù)囊暳Ω纳啤ee等[11]給予29例8～12歲單眼屈光參差性弱視兒童部分遮蓋治療，96%獲得了0.8及以上視力。Pat-wardhan[13]則報道12歲以上的單眼屈光參差性弱視青少年經(jīng)遮蓋治療后BCVA≥0.5者達到60.7%，與12歲以下患兒的75%差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

目前針對弱視的治療，不僅要提高患兒的視力，而且視功能的改善也備受重視。CDP-choline是一種神經(jīng)營養(yǎng)藥物，臨床上廣泛用于治療顱腦外傷后患者的意識障礙、病毒性腦炎、帕金森氏病、青光眼引起的重度視野缺損， Campos EC等用于治療弱視均未發(fā)現(xiàn)任何副作用。國外學(xué)者做了大量動物實驗證明， CDP-choline是細胞膜結(jié)構(gòu)磷脂，特別是卵磷脂生物合成的重要間質(zhì)。它能激活神經(jīng)元細胞膜的結(jié)構(gòu)磷脂的合成，增強膜的穩(wěn)定、修復(fù)和神經(jīng)元功能，提高腦的能量代謝[15-17]。CDP-choline還能調(diào)整兒茶酚胺和5-羥色胺的轉(zhuǎn)化，尤其是在黑質(zhì)-紋狀體多巴胺系統(tǒng)中刺激多巴胺代謝[16，18-19]。本研究用以治療70例大齡弱視，所有患兒均能按醫(yī)囑肌肉注射，耐受良好，無一例終止治療。肌肉注射部位無紅腫或瘢痕形成等副反應(yīng)，未見胃腸道不良反應(yīng)，亦無神經(jīng)系統(tǒng)副作用。本研究結(jié)果表明，用CDP-choline治療弱視安全無副反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合治療的觀察組患者的視力明顯提高，基本治愈42眼（48.84%），總有效率為95.35%，而單獨物理治療的對照組基本治愈34眼（41.46%），總有效率為86.59%，提示采用遮蓋療法聯(lián)合胞二磷膽堿治療大齡兒童弱視是安全有效的，能同時提高弱視眼和優(yōu)勢眼視力，與單純遮蓋相比，省去了長期遮蓋優(yōu)勢眼的麻煩，對患者外貌和學(xué)習(xí)不受到任何的影響，還增加對治療的適應(yīng)性，反復(fù)使用未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，并能持續(xù)提高視力，是一種安全有效治療大齡弱視的可取方法。

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