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    PET-CT在125I放射性粒子植入治療肺癌中的作用

    2011-06-27 10:44:18霍小東柴樹德鄭廣均楊景魁梁吉祥
    關(guān)鍵詞:勾畫靶區(qū)放射性

    霍小東,柴樹德,鄭廣均,楊景魁,梁吉祥,魏 巍

    (天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院胸外科,天津 300021)

    放射性粒子植入在非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)治療中的地位越來越引起注意。在以往的肺腫瘤粒子植入手術(shù)中,對(duì)于周圍型肺癌,常規(guī)的CT平掃和增強(qiáng)掃描能夠較為客觀地反映腫塊的位置和范圍,并能夠提供腫塊內(nèi)部的繼發(fā)改變,為治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)輸送了準(zhǔn)確信息,但是我們近年的肺腫瘤粒子植入工作中也發(fā)現(xiàn),對(duì)于中心性肺癌伴發(fā)阻塞性肺不張的患者,常規(guī)的CT平掃和強(qiáng)化往往不能夠從不張的肺組織內(nèi)準(zhǔn)確地勾畫出腫塊的邊緣,有的只能憑經(jīng)驗(yàn)標(biāo)定腫塊的范圍。放射性粒子植入治療的實(shí)施是以CT為基礎(chǔ)的,而CT在勾畫靶區(qū)時(shí)所提供的信息往往不能滿足其臨床要求[1]。因此對(duì)這種類型的腫瘤靶區(qū)定位,我們利用PET-CT掃描進(jìn)行了初步探討,2006年5月~2009年12月,我們對(duì)26例NSCLC患者進(jìn)行PET-CT檢查,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

    1 材料和方法

    1.1 臨床資料

    26例患者中,男16例,女 10例;年齡 46~83歲,中位61.2歲。均取得病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷,鱗癌16例,腺癌8例,腺鱗癌2例。Ⅱ期5例,Ⅲa期11例,Ⅲb期15例。入組標(biāo)準(zhǔn):擬行放射性粒子植入治療的NSCLC患者;有CT及PET-CT可見病灶;經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)證實(shí)。本研究中的外放邊界、處方劑量、射野設(shè)計(jì)等參數(shù)只為研究所用。

    CT檢查出現(xiàn)合并肺不張,強(qiáng)化位置顯示不清,根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)勾畫靶區(qū),輸入TPS,PET-CT掃描:利用 PET-CT圖像,并將圖像傳輸至TPS工作站進(jìn)行術(shù)前計(jì)劃。

    1.2 TPS計(jì)劃的制定與實(shí)施

    以病灶處 最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值 ( 為100.0%,選取45.0%水平定為腫瘤邊界。分別在橫斷CT、PET-CT圖像上勾畫靶區(qū)。

    1.3 植入計(jì)劃系統(tǒng)

    參照1997年WHO肺癌分期標(biāo)準(zhǔn),對(duì)26例患者分別進(jìn)行CT分期和PET-CT分期,然后分別將CT圖像和PET-CT融合圖像輸入TPS對(duì)病灶進(jìn)行三維重建,計(jì)算植入通道、粒子數(shù)和放射劑量并在TPS下模擬布源,生成劑量體積值方圖 (Dose volume histogram,DVH)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    分別選擇CT和PET-CT檢查GTV的體積(VGTV)、植入粒子數(shù)、進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn),評(píng)價(jià)兩種計(jì)劃的優(yōu)劣。

    2 結(jié)果

    26例患者中,PET-CT檢查后TNM分期改變者14例,達(dá)46.15%,其中分期升高4例,下降8例。有2例發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

    兩組在VGTV之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01),根據(jù)單純CT圖像勾畫者大于根據(jù)PET-CT圖像勾畫者;兩組植入前計(jì)劃植入粒子數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表 1)。

    表1 兩種粒子植入計(jì)劃參數(shù)的比較

    本組GTV PET-CT

    3 討論

    PET作為一種先進(jìn)的功能影像技術(shù),已越來越廣泛地用于惡性腫瘤的診斷,并指導(dǎo)治療計(jì)劃的制定,其功能信息與CT解剖信息融合后,敏感性和準(zhǔn)確性大大提高。同機(jī)融合的PET-CT通過靶區(qū)大小而影響NSCLC放射性粒子植入計(jì)劃的制定與實(shí)施[2]。

    由于放射性粒子腫瘤內(nèi)植入的劑量學(xué)分布較外放療的劑量學(xué)分布更復(fù)雜,因此外放療的計(jì)劃系統(tǒng)不能應(yīng)用于放射性粒子腫瘤內(nèi)植入治療。需要腫瘤放射性粒子植入計(jì)算機(jī)三維TPS來完成。TPS的數(shù)據(jù)來源取決于影像學(xué)檢查中腫瘤靶區(qū)的精確定位,影像學(xué)反映出的腫瘤大小、形態(tài),以及確切的邊緣等腫塊信息,將直接影響手術(shù)中植入粒子數(shù)量。本組資料結(jié)果顯示PET-CT尋找腫瘤合并肺不張內(nèi)占位性病變具有較大價(jià)值。PET-CT對(duì)放射性粒子植入計(jì)劃中臨床靶區(qū)(Clinical target volume,CTV)和計(jì)劃確定的影響:腫瘤靶體積(GTV)需外放一定邊界作為亞臨床病灶和不確定因素影響靶區(qū)位置的補(bǔ)償,即CTV和PTV。就原發(fā)病灶而言,一般以CT-GTV為準(zhǔn)外放邊界。但阻塞性肺炎在PET中會(huì)呈假陽性表現(xiàn),可將與原發(fā)灶相鄰的PET陽性的阻塞性肺炎區(qū)包括在CTV內(nèi)。PET診斷NSCLC淋巴結(jié)的假陰性率為5%~10%,而假陽性率高達(dá)39%[3]。

    目前NSCLC125I放射性粒子植入治療效果有了很大提高,但局部未控仍然是患者死亡的主要原因。提升局部病灶的照射劑量,無疑能提高療效。放射性粒子植入治療的靶區(qū)適形性好,對(duì)周圍正常組織損傷小,有利于劑量的進(jìn)一步提升。Nesde等[4]對(duì)18項(xiàng)臨床研究中的661例NSCLC患者的情況進(jìn)行總結(jié),發(fā)現(xiàn)PET與CT的視覺融合、軟件融合和硬件融合均顯著改變了CT勾畫靶區(qū),引起靶區(qū)變化的主要原因是PET-CT對(duì)陽性縱隔淋巴結(jié)的識(shí)別以及對(duì)腫瘤與肺不張的區(qū)分。事實(shí)上,無論靶區(qū)增大還是減小,都會(huì)對(duì)局控率產(chǎn)生明顯影響。靶區(qū)增大將減少病理組織的漏照,靶區(qū)減小則可通過控制正常組織損傷而提高照射劑量。

    Vanuytsel等[5]在研究中發(fā)現(xiàn),PET-CT與CT相比,PTV 縮小了 29%±18%(P=0.002)。 vail Der Wel等[6]的研究發(fā)現(xiàn),21例分期為N2-N3M0期的NSCLC患者,GTV 由 CT勾畫的 (13.7±3.8)cm3減為 PETCT 勾畫的(9.9±4.0)cm3(P=0.011)。 本組資料 PETCT組GTV較CT組GTV體積減少12.17%,植入粒子數(shù)減少11.28%,P<0.005。主要是由于本組中有5例(19.2%)患者合并肺不張及阻塞性肺炎,在勾畫靶區(qū)時(shí),因二者之間的差別較大所引起。這說明在勾畫NSCLC靶區(qū)時(shí),對(duì)于合并肺不張、阻塞性肺炎者,應(yīng)盡量行PET-CT檢查,根據(jù)PET-CT檢查結(jié)果勾畫靶區(qū),其可靠性及臨床意義更大。

    肺不張、胸膜粘連或阻塞性肺炎的存在,是導(dǎo)致靶區(qū)勾畫差異的主要原因,若把正常組織包括在GTV內(nèi),則易引起放射損傷。正確的做法應(yīng)是盡量鑒別腫瘤與肺不張組織,單獨(dú)勾畫腫瘤組織為GTV。PET-CT融合掃描技術(shù)最突出的特點(diǎn)是在精細(xì)的解剖層面上顯示局部的組織功能,PET所顯示的腫瘤活性區(qū),可以指導(dǎo)放療射野及劑量分布的設(shè)計(jì),提高放療效果。PET-CT能準(zhǔn)確提供原發(fā)灶、區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的解剖和功能信息,極大提高了診斷的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性[7]。

    由此可見,以PET-CT為基礎(chǔ)制定的NSCLC放射性粒子植入計(jì)劃與CT相比,相對(duì)優(yōu)化了計(jì)劃靶區(qū)體積參數(shù),減少了放射性粒子植入數(shù),更具有經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

    [1]Chapman JD,Bmdley JD,Eary JF,et al.Molecular(functional)imaging for radiotherapy applications:an RTOG symposium[J].Int J Radiat Oncol Phys,2003,55:294-301.

    [2]Ling CC,Humm J,Larson S,et al.Towards multidimensional radiotherapy(MD-CRT):biological imaging and biologlical corlfomality[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,47:551-560.

    [3]Roberts PF,Follette DM,von Haag D,et al.Factors associated with false-positive staging of lung cancer by positron emission tomography[J].Ann Thorac Surg,2000,70:1154-1159.

    [4]Nestle U,Kremp S,Grosu AL.Practical integration of[18F]-PDG-PET and PET-CT in the planning of radiotherapy for nonsmall cell lung cancer(NSCLC):the technical basis,ICRU target volumes,problems,perspectives[J].Radiother Oncol,2006,81:209-225.

    [5]Vanuytsel LJ,Vansteenkiste JF,Stroubants SG,et al.The impact of (18)F-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography(FDG PET)lymph node staging on the radiation treatment volumes in patients with non-small cell lung cancer[J].Radiother Oncol,2000,55:317-324.

    [6]van Der Wdl A,Nijsten S,Hochstenbag M,et al.Increased therapeutic ratio by 18FDG-PETCT planning in patients with clinical CT stage N2-N3M0 non-small-cell lung cancer:a modeling study[J].Int J Radial Oncol Bid Phys,2005,61:649-655.

    [7]Schmid RA,Hautmann H,Poellinger B,et al.Staging of recurrent and advanced lung cancer with18F-FDG PET in a coincidence technique(hybrid PET)[J].Nucl Med Commun,2003,24:37-45.

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