關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療外側(cè)脛骨平臺骨折

王安硈 ,趙帥 ,陳富強(qiáng) ,沈珊安,陳志堅,周瀛良,潘崢

(上海市第二人民醫(yī)院骨科,上海 200011)

脛骨平臺骨折是一種較為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,治療不當(dāng)常導(dǎo)致嚴(yán)重的肢體功能障礙。既往較為常用的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較大,且難以處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他合并損傷。我科于2007年 3月至 2009年 4月采用關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定術(shù)治療 19例外側(cè)脛骨平臺骨折患者,獲得較好臨床療效,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 19例,男 15例,女 4例;年齡 25～66歲 ,平均 37.2歲。按 Schatzker分型 ,Ⅰ 型 9例 ,Ⅱ 型 4例,Ⅲ 型 6例。致傷原因:交通傷 14例 ,墜落傷 4例 ,運(yùn)動傷1例。

1.2 手術(shù)方法 首先在患者麻醉狀態(tài)下行患膝穩(wěn)定性檢查。采用前內(nèi) /前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路,清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血、血腫和骨碎屑。行全膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)檢查,重點觀察骨折塌陷區(qū)軟骨、半月板和交叉韌帶損傷情況。根據(jù)半月板損傷位置及類型選擇半月板修補(bǔ)或部分切除術(shù)。前交叉韌帶挫傷但連續(xù)性存在者不予處理,韌帶連續(xù)性中斷者于術(shù)后 3個月內(nèi)行二期韌帶重建,韌帶止點撕脫者根據(jù)撕脫骨片大小選擇一期不可吸收線縫合或鉚釘固定。提起外側(cè)半月板,探查脛骨平臺骨折線,解除骨折斷端間的半月板或軟組織嵌夾。劈裂的骨折予以復(fù)位鉗復(fù)位,塌陷的骨折在前交叉韌帶脛骨導(dǎo)向器幫助下定位,于塌陷區(qū)前下方 2cm處行脛骨骨皮質(zhì)開窗,經(jīng)骨隧道推頂軟骨下骨復(fù)位骨折,予人工骨填塞植骨。在關(guān)節(jié)鏡直視下明確骨折復(fù)位程度以及關(guān)節(jié)面平整度,要求盡量達(dá)到解剖復(fù)位,不能達(dá)到解剖復(fù)位者關(guān)節(jié)面臺階不得大于 2mm。用直徑 6.5mm墊片空心拉力螺釘或支撐鋼板固定。合并側(cè)副韌帶嚴(yán)重撕裂影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性者予以一期修補(bǔ)。

1.3 術(shù)后處理 遵循早鍛煉、晚負(fù)重的原則,結(jié)合術(shù)中骨折塊固定的穩(wěn)定情況盡早予以 CPM機(jī)功能鍛煉,每天 2次各30 min,逐步增加關(guān)節(jié)活動范圍。非 CPM機(jī)鍛煉時患膝用石膏托或支具保護(hù)并指導(dǎo)做肌肉自主等長舒縮鍛練。結(jié)合骨折愈合情況,于術(shù)后 6～8周開始患肢漸進(jìn)負(fù)重功能鍛煉。

1.4 評價方法 臨床評價采用 HSS膝關(guān)節(jié)功能評分[1],優(yōu):大于等于 85分;良:70～ 84分 ;中:60～ 69分;差:小于等于 59分。

影像學(xué)評價采用 Honkonen提出的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎評價標(biāo)準(zhǔn)[2]:以受傷時膝關(guān)節(jié) X線片為參照,術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié) X線片關(guān)節(jié)間隙無明顯減小為無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,間隙減小少于50%為輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,間隙減小大于 50%為中度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)間隙完全閉合為重度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

2 結(jié) 果

本組19例患者中合并半月板損傷8例,予半月板修補(bǔ)3例,部分切除 5例。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 3例,其中 2例予一期修補(bǔ)。前交叉韌帶損傷 4例,其中韌帶挫傷連續(xù)性存在 1例,未予處理;韌帶斷裂 2例 ,分別于術(shù)后 6周和 8周行韌帶二期重建;交叉韌帶止點即髁間棘撕脫骨折 1例,因骨折塊較小予不可吸收線縫合固定。未發(fā)現(xiàn)明顯外側(cè)副韌帶損傷及脛骨結(jié)節(jié)骨折病例。骨折間隙內(nèi)軟組織嵌夾 4例,術(shù)中予清理取出。術(shù)中予Ⅱ、Ⅲ型脛骨平臺骨折病例共 10例行人工替代骨 (羥基磷灰石生物陶瓷)植骨,骨折復(fù)位后 16例達(dá)到解剖復(fù)位,3例未達(dá)到解剖復(fù)位者關(guān)節(jié)鏡下測量關(guān)節(jié)面臺階分別為 0.5、 1、1 mm。

本組 19例患者術(shù)后平均隨訪 29.6個月(16～ 39個月),所有患者均在術(shù)后 3～ 4個月獲得骨性愈合 ,無局部感染、骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓等早期并發(fā)癥發(fā)生。至最后一次隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)及超過 5°內(nèi)外翻畸形,HSS膝關(guān)節(jié)功能評分平均 87.9分 (67～ 98分),其中優(yōu) 13例,良 5例,中 1例(中年女性未能配合功能訓(xùn)練導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈曲受限影響功能),優(yōu)良率 94.7%。其中 10例植骨病例 HSS評分平均 85.2分 (73～ 92分);8例半月板損傷病例 HSS評分平均 86.3分 (79～94分,見圖 1～4);4例關(guān)節(jié)間隙軟組織嵌夾病例 HSS評分平均 86.3分(79、86、87、93分);2例內(nèi)側(cè)副韌帶修補(bǔ)病例 HSS評分分別為 80分和 89分;2例前交叉韌帶重建病例 HSS評分分別為 76分和 88分;1例髁間棘骨折病例 HSS評分為 85分。

3 討 論

圖1 左側(cè) SchatzkerⅠ型骨折伴外側(cè)半月板損傷術(shù)前正位 X線片

圖2 左側(cè) SchatzkerⅠ型骨折伴外側(cè)半月板損傷術(shù)前側(cè)位 X線片

脛骨平臺骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,且多伴有半月板、周圍韌帶等相關(guān)組織合并傷?；颊叩倪h(yuǎn)期功能結(jié)果和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率與骨折的復(fù)位程度及伴隨的相關(guān)組織損傷有關(guān)[3-5]。切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折作為一種傳統(tǒng)的治療手段,對膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的切開或剝離較大,不僅可能引起組織的壞死、感染,更可能造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞而導(dǎo)致醫(yī)源性關(guān)節(jié)不穩(wěn)[6],以及影響了骨折端血供,對骨折愈合產(chǎn)生不利影響。隨著骨折治療原則由 AO逐漸向 BO轉(zhuǎn)變,更注重對骨折部位血運(yùn)的保護(hù),強(qiáng)調(diào)利用合理的復(fù)位技術(shù)對骨折端進(jìn)行有效的固定。其最終目的是改善患者的關(guān)節(jié)功能,降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的可能性。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的完善,以及根據(jù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)特點設(shè)計的手術(shù)器械和植入物的不斷改進(jìn),關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定技術(shù)在脛骨平臺骨折治療中的應(yīng)用越來越廣泛。我科對外側(cè)脛骨平臺骨折患者(Ⅰ～Ⅲ型)行關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定手術(shù),獲得了良好的治療效果。

圖3 左側(cè) SchatzkerⅠ型骨折伴外側(cè)半月板損傷術(shù)后正位 X線片

圖4 左側(cè) SchatzkerⅠ型骨折伴外側(cè)半月板損傷術(shù)后側(cè)位 X線片

術(shù)前應(yīng)常規(guī)對患膝行 CT平掃及三維重建。因脛骨平臺關(guān)節(jié)面存在 10°～ 15°的后傾角,理論上將球管中心與脛骨平臺呈 105°角位攝片可更精確地測量骨折塌陷程度,但臨床實際操作中很難做到每次都對投照角度進(jìn)行精準(zhǔn)控制。由于球管投照角度及放大率的差異,由 X線片來估計骨折塌陷的程度常有 2～ 3 mm的誤差。術(shù)前 CT檢查有助于全面了解和準(zhǔn)確判斷骨折類型、骨折塊大小、移位和塌陷程度,以及是否伴有髁間棘或脛骨結(jié)節(jié)的撕脫骨折。尤其是三維 CT重建技術(shù)能立體呈現(xiàn)骨折形態(tài),使我們對骨折形態(tài)的理解變得直觀清晰,對臨床醫(yī)師判斷是否符合手術(shù)指證、是否需要植骨以及制定完善手術(shù)計劃具有重要意義。

關(guān)節(jié)面的平整性是評判脛骨平臺骨折治療效果的一項重要指標(biāo)。Brown等的研究發(fā)現(xiàn)脛骨平臺關(guān)節(jié)面如果存在超過 3 mm的臺階,將導(dǎo)致高側(cè)關(guān)節(jié)面的應(yīng)力增加 75%[7]。而Cetik等[8]在對 12例脛骨平臺骨折術(shù)后(平均術(shù)后 19個月)病例進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn),未能解剖復(fù)位的關(guān)節(jié)軟骨面縫隙僅能獲得纖維軟骨愈合而非透明軟骨愈合。由此可見骨折是否獲得解剖復(fù)位對預(yù)后具有重要影響。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可在清晰直視下協(xié)助骨折復(fù)位及明確關(guān)節(jié)面的平整性,較傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有很大優(yōu)勢。本組病例通過關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn),4例存在骨折間隙內(nèi)的軟組織嵌夾,通過關(guān)節(jié)鏡器械取出,術(shù)后隨訪獲得了與無軟組織嵌夾病例相近的臨床結(jié)果。而同一問題在切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)中卻往往會因為出血等導(dǎo)致的術(shù)野模糊而漏診,或因操作空間狹小而導(dǎo)致軟組織取出困難,從而影響骨折愈合及治療效果。關(guān)節(jié)鏡直視下可通過按壓劈裂的骨折塊以及推頂塌陷的平臺關(guān)節(jié)面可達(dá)到良好的復(fù)位效果。必須要將外側(cè)半月板提起,探查完整的骨折線或找準(zhǔn)骨折塌陷的中心,以確保骨折精確復(fù)位。需要植骨者一般于脛骨平臺面下方 2 cm左右行脛骨骨皮質(zhì)開窗植骨,可使用頂沖器或小號骨膜剝離器盡量壓實植骨塊使其填滿骨缺損腔隙。我們傾向于行人工替代骨植骨以避免用自體骨植骨常見的供骨區(qū)疼痛等問題。復(fù)位后可憑借關(guān)節(jié)鏡直視或使用探鉤劃過骨折線時的手感明確關(guān)節(jié)面平整度,并利用探鉤測量關(guān)節(jié)面臺階嚴(yán)重程度。如前所述,通過 X線片(或術(shù)中透視 )估計骨折塌陷程度誤差較大,很難保證關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,而直視下測量大大增加了評估的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。本組病例中通過關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù) 16例患者獲得解剖復(fù)位,另 3例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下測量臺階小于等于1 mm。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可同時觀察關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)有無損傷及損傷的程度并做相應(yīng)處理[9],這是其另一主要優(yōu)勢。半月板在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)具有吸收震蕩、潤滑關(guān)節(jié)、減少關(guān)節(jié)軟骨負(fù)荷的作用,將其保留修復(fù)對患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要。一項平均 7.6年的隨訪發(fā)現(xiàn),術(shù)中切除半月板的外側(cè)脛骨平臺骨折患者中有 74%出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,而在半月板未損傷或行半月板修復(fù)的患者中這一比例為 37%[2]。因此,我們不建議對半月板損傷患者行半月板全切術(shù)。在本組 8例合并半月板損傷的病例中,我們依據(jù)損傷部位和類型分別行半月板修復(fù)(3例)和半月板部分切除術(shù)(5例),獲得了良好的臨床結(jié)果,而這也可能是本組病例術(shù)后關(guān)節(jié)低退變率的原因之一[10]。我們建議對前交叉韌帶止點的撕脫骨折以及嚴(yán)重內(nèi)側(cè)副韌帶損傷行一期修復(fù)以維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,有利于患者術(shù)后功能恢復(fù)。但對交叉韌帶完全斷裂患者,因為脛骨平臺骨折時行交叉韌帶一期重建比較困難,且韌帶重建后需要長期外固定,易導(dǎo)致關(guān)節(jié)黏連 ,通常于軟組織修復(fù)、肌力恢復(fù)后行關(guān)節(jié)鏡下二期重建,可獲得良好效果[11]。

在本組病例中尚未發(fā)現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)退變影像學(xué)表現(xiàn)的病例,我們認(rèn)為這可能與關(guān)節(jié)鏡技術(shù)下良好的骨折復(fù)位改善了關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布,以及相關(guān)軟組織損傷的及時處理增加了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有關(guān)。同時我們也要理性認(rèn)識到本研究術(shù)后隨訪時間較短,而關(guān)節(jié)退變的影像學(xué)改變是一個相對較慢長的過程,因此,有待我們繼續(xù)進(jìn)行中長期的隨訪。另外,由于骨折愈合后患者對 CT及關(guān)節(jié)鏡檢查的依從性降低,未能在術(shù)后常規(guī)進(jìn)行 CT或關(guān)節(jié)鏡檢查了解關(guān)節(jié)面有無再塌陷,這是本研究的另一個缺陷。

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