中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水50例療效觀察

麻林梅

（山西省文水縣人民醫(yī)院感染性疾病科，山西 文水 032100）

肝硬化（liver cirrhosis）是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害，肝臟呈進行性、彌漫性、纖維性病變。具體表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯進行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而導(dǎo)致肝硬化。該病早期無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙。腹水是肝硬化患者進入失代償期的主要標(biāo)志，肝硬化患者由于有效循環(huán)血容量與腎灌注不足導(dǎo)致腎鈉水潴留，最終發(fā)生腹水。發(fā)病時患者表現(xiàn)為腹脹、腹部膨隆、膈肌抬高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，治療不當(dāng)容易造成自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合癥、肝性腦病等并發(fā)癥，使生命受到嚴(yán)重威脅。近年來我們采用中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水病例50例，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

50例病例均為文水縣人民醫(yī)院住院或門診就診的患者，其中男36例，女14例；最大年齡75歲，最小年齡26歲；病程最長12年，最短6個月；肝炎肝硬化40例，酒精性肝硬化8例，自身免疫性肝硬化2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會傳染病和寄生蟲病學(xué)會肝病分會修訂的肝硬化腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定［1］。有慢性肝炎病史，均B超確診為肝炎肝硬化并有腹水；A/G倒置；門靜脈增寬，脾臟增大。排除癌性腹水、結(jié)核性腹水及肝硬化并發(fā)上消化道出血者。

2 治療方法

所有病例均給予常規(guī)治療，即休息、合理飲食、限制水鹽攝入、低鹽飲食，進水量為前日尿量加500 mL左右。根據(jù)肝功能情況分別給予甘草酸二銨膠囊（甘利欣）或復(fù)方甘草酸苷、門冬氨酸鉀鎂、支鏈氨基酸等。在上述治療的基礎(chǔ)上采用中西醫(yī)結(jié)合療法進行治療，西醫(yī)療法：給予安體舒通 40 mg/次，3次/d，口服，效果不佳者聯(lián)合呋塞米20 mg/次～40 mg/次；人血白蛋白 5 g/次～10 g/次，2 次/w～3 次/w，靜脈滴注或間隔使用血漿100 mL/（次·d）～200 mL/（次·d）靜脈滴注。合并腹水感染者，選用三代頭孢菌素或喹諾酮類藥物治療。中醫(yī)療法：治療以益氣健脾、化氣行水為主，采用五苓散加減，藥物組成：桂枝6 g，白術(shù) 12 g，茯苓 12 g，豬苓 10 g，澤瀉 10 g，黃芪 30 g，丹參 30 g，赤芍 10 g，大腹皮 10 g，炒大黃 6 g，甘草6 g。上方每日1劑，溫火熬煎，取汁200 mL，早晚各100 mL，空腹溫服。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病第五屆學(xué)術(shù)交流會制訂的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定［2］。顯效：腹水及水腫明顯消退，主要癥狀好轉(zhuǎn)，B超提示無腹水，肝功能基本恢復(fù)正常。有效：腹水及水腫明顯消退，主要癥狀好轉(zhuǎn)，B超提示少量腹水，肝功能好轉(zhuǎn)。無效：腹水無減退或加重，癥狀、體征及肝功能無改善甚至惡化。

3.2 療效觀察

50例病例治療后顯效29例（58%）；有效16例（32%），無效5例（10%），總有效率為90%。所有病例治療后谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及白蛋白均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表1。

表1 50例病例治療前后肝功能改善情況比較 （）

表1 50例病例治療前后肝功能改善情況比較 （）

注：與治療前比較，1）P＜0.05

?

4 典型病例

徐某，男，48歲，農(nóng)民，2004年11月13日初診。患者大腹臌脹已兩月余，納少，食后脹甚，神倦，大便不實，次多，溲少，下肢浮腫，乃來求治。B超提示：肝硬化腹水。肝功能檢查：谷草轉(zhuǎn)氨酶29 U，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶18 U，總膽紅素9 μmmol/L，白蛋白22 g/L，球蛋白40 g/L，腹圍95 cm，苔白膩，脈細(xì)。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用中西醫(yī)結(jié)合治療，給予安體舒通40 mg/次，3 次/d，口服；人血白蛋白 5 g/次，2 次/w，靜脈滴注。中醫(yī)治療：辨證為脾腎陽虛、水邪內(nèi)阻，方選五苓散加味進行治療，藥物組成：桂枝6 g，白術(shù)12 g，茯苓 12 g，豬苓 10 g，澤瀉 10 g，黃芪 30 g，丹參30 g，赤芍 10 g，大腹皮 10 g，炒大黃 6 g，附子 6 g，甘草6 g。上方每日1劑，溫火熬煎，取汁200 mL，早晚各100 mL，空腹溫服。藥進20劑后，尿量增加，每日有2 000 mL，腹圍縮小。再予原方加黨參、雞內(nèi)金，又投15劑，尿量頻多、腹脹續(xù)減、納谷增進，但大便易溏，日行2次，舌淡嫩，苔薄白，脈細(xì)。脾腎之陽未復(fù)，改投附子理中湯加葫蘆巴、椒目溫腎逐水，腹脹得消，腹圍減至86 cm。復(fù)查，總膽紅素6 μmmol/L，白蛋白26 g/L，球蛋白46 g/L，調(diào)治約3月余，腹圍逐漸縮小至78 cm，一般情況基本正常。

5 討 論

肝硬化腹水形成的機制比較復(fù)雜，至今尚未完全明了，門脈高壓是其形成基礎(chǔ)，此外與全身血流動力學(xué)紊亂，以及腎素-血管緊張素系統(tǒng)等代償途徑的激活密切相關(guān)［3］。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝硬化腹水屬于“鼓脹”范疇，《靈樞》云：“肝脹者，脅下滿而痛引小腹。”又云：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其侯也?！备鶕?jù)歷代文獻(xiàn)記述，鼓脹之根本在脾胃，病理因素不外水裹、氣結(jié)、血瘀、蟲蝕。臨床癥狀大都表現(xiàn)面色萎黃，或晦滯黧黑，或蜷際鼻準(zhǔn)及兩頰部有血縷、血痣，也有出現(xiàn)黃疸及腹中癥塊。正如喻嘉言說：“凡有癥瘕，積塊，痞塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕，腹大如甕，是名單腹脹?！北静≡谂R床上屬頑固難治疾病之一。如元·朱丹溪云：“其病膠固，難以治療?！泵鳌埦霸勒f：“病成單鼓，終非吉兆?！闭f明預(yù)后不良。然而病有深淺之不同，人有壯羸之各異，因此在臨床上也不可一概而論。治療時，宜進行綜合分析，辨其屬虛屬實，屬陰屬陽。雖本病的病機性質(zhì)為本虛標(biāo)實，但還是因虛而致實的，實者水也；而虛則又有陽虛陰虛之分。以病變屬臟而言，雖以脾為主，但與其他四臟亦息息相關(guān)，尤與肝腎二臟的關(guān)系最為密切，因此臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜。肝硬化腹水的形成原因主要包括病毒侵肝、寒熱郁滯、飲食不節(jié)、黃疸積聚日久、跌仆損傷等。諸因或單獨致病，或多因相合共同作用于人體，致使人體肝脾腎肺多個臟腑功能失調(diào)［3-4］。肝郁不舒、脾失運化，腎氣不能蒸騰氣化，肺氣不得布津，三焦不得通暢，氣血水運行失常，繼則氣滯、血瘀、水停，氣血水互結(jié)郁滯腹中，而發(fā)鼓脹，而日久則有陰陽損傷，后期即陰陽俱損［5-6］。肝硬化腹水中醫(yī)辨證治療尤為重要，更要注重證侯之間的轉(zhuǎn)化，互相兼顧，辨證治療。根據(jù)中醫(yī)“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的理論，我們認(rèn)為治療肝硬化腹水最基本的方法是益氣補脾、化濕行水。五苓散中白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉健脾利濕，桂枝辛溫通陽，助膀胱之氣化而增強利水之力。諸藥合用，通陽利水，上下分消其水濕，使脾不受困，恢復(fù)其升降之職。西醫(yī)綜合治療肝硬化腹水可以較快解決患者痛苦，但維持時間短；中醫(yī)辨證治療可以鞏固療效。二者結(jié)合可以有效提高患者生活質(zhì)量，延長患者生命?？傊?，中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水療效顯著，能很好地改善患者的臨床癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病分會肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329.

［2］中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病第五屆學(xué)術(shù)交流會.肝硬化臨床診斷中醫(yī)辨證和療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）［J］.國際消化病學(xué)雜志，1994，2（2）：126.

［3］劉敏，胡伯明.老中醫(yī)治療肝硬化腹水經(jīng)驗［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25（4）：665.

［4］盧燦輝，吳春供，盧水兵.治療肝硬化腹水經(jīng)驗［J］.世界中醫(yī)藥，2009，4（2）：82.

［5］王改梅.調(diào)理脾胃為主治療肝硬化腹水的臨床體會［J］.中國醫(yī)療前沿，2009，14（6）：40.

［6］鄭拉明.攻補兼施治療肝硬化腹水探析［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006，30（6）：399.