我院門診不合理處方分析*

張士坤

(天津市天津醫(yī)院，天津 300122)

為提高本院處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，保障醫(yī)療安全，筆者對2010年3—11月本院門診藥房的處方進(jìn)行隨機(jī)抽查、分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

隨機(jī)抽取本院2010年3—11月門診處方10 655張，依據(jù)《處方管理辦法》(2007年5月1日)、《新編藥物學(xué)》第16版、公開發(fā)表的國內(nèi)外文獻(xiàn)以及公開出版的書籍和藥品說明書等，審查處方書寫是否規(guī)范和用藥是否合理。

2 結(jié)果

抽取的10 655張?zhí)幏胶细衤蕿?6.82%，不合理處方為339張，占3.18%，詳見表1。

表1 不合理用藥處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 分析

3.1臨床診斷與用藥不符 ①臨床診斷錯誤，例如處方書寫診斷為骨折，開具阿倫磷酸鈉(福善美)70 mg,每周1次，正確診斷應(yīng)為骨質(zhì)疏松。②臨床診斷不全，例如處方為:諾氟沙星膠囊(氟哌酸)100 mg×24，300 mg,2次/d，甲硝唑片200 mg×21，600 mg，3次/d，艾司唑侖(舒樂安定)1 mg×20，1 mg，3次/d，該處方診斷中只填腹瀉、牙疼而未涉及失眠或焦慮，用藥與診斷不符。

3.2用法、用量及用藥療程不當(dāng)

3.2.1用法不合理 ①處方:莫匹羅星軟膏5 g,1支，口服，用法應(yīng)為外用；鮭魚降鈣素鼻噴劑(密鈣息)4 400 IU，1噴，1次/d，口服，用法應(yīng)為噴鼻；門冬胰島素30注射液(諾和銳30)3 ml∶300 IU，26 IU，肌肉注射，用法應(yīng)為皮下注射，此類處方錯誤可能由于臨床醫(yī)師在處方錄入微機(jī)時(shí)選錯用法造成。②處方：氯化鈉注射液500 ml+注射用克林霉素磷酸酯1.5 g靜脈滴注，1次/d，克林霉素為短效抑菌劑，每日劑量輕中度感染0.6～1.2 g，重度感染1.2～2.7 g，均應(yīng)分2～4次給予，1次大劑量給予破壞了藥物的峰谷濃度，治療效果下降。③患者82歲，診斷為骨性關(guān)節(jié)炎，處方：美洛昔康分散片(爾安)75 mg×10,75 mg,2次/d，口服，老年人因肌體功能的衰退，應(yīng)根據(jù)其肝腎功能情況調(diào)整給藥劑量及次數(shù)。④處方：甲鈷銨注射液(彌可保)1 ml∶0.5 mg×10，1支， 1次/d，肌肉注射，一般說明書中要求每周3次，劑量過大會引起血壓下降、呼吸困難等過敏反應(yīng)。

3.2.2用量不合理 ①處方：別嘌醇片100 mg×100片,500 mg,3次/d，口服，常規(guī)量為50 mg，每日1～2次，逐漸增至200～300 mg，分2～3次。別嘌醇可抑制尿酸合成，大劑量使用可引起胃腸道反應(yīng)，白細(xì)胞減少，膽汁淤積型黃疸等。②處方：甲氨蝶呤片2.5 mg×100，10 mg，1次/d，口服, 甲氨蝶呤為葉酸拮抗劑，具有很強(qiáng)的免疫抑制作用，還有很強(qiáng)的抗炎作用，用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎和紅斑性狼瘡等自身免疫性疾病，常規(guī)量為10 mg，每周1次，用量過大可引起肝細(xì)胞毒性黃疸，長期應(yīng)用導(dǎo)致肝硬化。

3.2.3用藥療程不當(dāng) ①處方：氨酚羥考酮片，2片，2次/d，口服，療程14 d。羥考酮是嗎啡類的阿片樣激動劑，長期大量應(yīng)用導(dǎo)致呼吸抑制等不良反應(yīng)。②雙氯芬酸鈉緩釋片(扶他林)75 mg×10, 75 mg，2次/d，口服，療程45 d，顯然用藥療程過大，增加胃腸和肝腎損害。

3.3同類藥物重復(fù)使用 ①鮭魚降鈣素鼻噴劑與鮭魚降鈣素注射劑同時(shí)使用，兩藥均為降鈣素，同時(shí)使用增加患者過敏性反應(yīng)的發(fā)生率。②美洛昔康分散片(爾安)與雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(英太青)同時(shí)使用，兩藥均為非甾體抗炎藥，同時(shí)使用并不能增加抗炎鎮(zhèn)痛效果，反而易增加胃腸道不良反應(yīng)，建議只服用一種即可。

3.4選藥不合理 ①某患者患有心動過速和低血壓，醫(yī)生開具處方為丁咯地爾片150 mg×12，300 mg，2次/d，丁咯地爾可引起心動過速和低血壓，該病人不宜使用本藥。②給16歲男孩開依托度酸緩釋片。依托度酸為非甾體抗炎藥，不建議兒童服用。③醫(yī)生沒有詢問病人是否磺胺過敏即給病人開塞來西布緩釋片(西樂葆)。因?yàn)槿麃砦鞑冀Y(jié)構(gòu)中有苯磺酰胺，已知對磺胺過敏的患者不宜使用，建議更換其他品種藥品。

3.5溶劑選擇不合理 ①處方：金納多注射液20 ml+氯化鈉注射液250 ml。金納多為銀杏葉提取物，應(yīng)稀釋于5%葡萄糖注射液中，中藥注射劑內(nèi)含成分較復(fù)雜，與氯化鈉注射液配伍時(shí)可因鹽析作用產(chǎn)生大量不溶性微粒[1]。②輔酶A 20 IU+氯化鈉注射液250 ml。 輔酶A說明書中建議加入500 ml溶液中靜脈滴注，如果選用250 ml溶媒則濃度過高。

3.6配伍不合理 ①處方:地高辛+氫氯噻嗪+螺內(nèi)酯。地高辛與氫氯噻嗪聯(lián)用可增加毒性反應(yīng)，應(yīng)補(bǔ)鉀并調(diào)整地高辛劑量，螺內(nèi)酯可使地高辛的穩(wěn)態(tài)血藥濃度上升20%～30%，兩藥聯(lián)用應(yīng)監(jiān)測地高辛的血藥濃度[2]。②處方：鹿瓜多肽注射液16 mg+氯化鈉注射液250 ml+地塞米松注射液10 mg(入小壺)。鹿瓜多肽注射液說明書中提到本品靜脈滴注給藥時(shí)，宜單獨(dú)使用，不宜與其他藥物同時(shí)滴注，因此建議分開使用。

3.7其他 ①艾司唑侖片為二類精神管理藥，除機(jī)打處方外還需要手寫二類精神管理藥處方，醫(yī)生開具的手寫處方經(jīng)常與機(jī)打處方不一致，如機(jī)打處方：艾司唑侖1 mg，2次/d，5 d，共1盒；手寫處方：艾司唑侖1 mg，3次/d，7 d，共21片。②醫(yī)生修改處方后沒簽字。

4 討論

通過本院門診處方分析體會：①由于本院門診使用了電子處方系統(tǒng)，因此藥品通用名使用率為100%，且處方前記、正文、后記完整，藥品劑量、數(shù)量、規(guī)格、劑型單位準(zhǔn)確，字跡清楚，每張?zhí)幏讲怀^5種藥品，最大程度地保證了處方的合格率。但與此同時(shí)，由于醫(yī)生對電腦操作不熟悉，選擇信息錯誤而造成處方不合格，希望醫(yī)生能加強(qiáng)電腦知識的培訓(xùn)，加強(qiáng)責(zé)任心，減少此類問題的發(fā)生。②用法用量及用藥療程不當(dāng)現(xiàn)象嚴(yán)重，由于臨床藥物品種多，更新快，而臨床醫(yī)生受專業(yè)和工作時(shí)間上的限制，對某些藥物只知道藥名和作用，對劑型、用法、規(guī)格、劑量、適用范圍和不良反應(yīng)等缺乏全面了解，因此必須加強(qiáng)臨床醫(yī)生合理用藥方面的繼續(xù)教育。③醫(yī)院應(yīng)該建立和加強(qiáng)處方點(diǎn)評制度和獎懲制度，強(qiáng)化對《處方管理辦法》的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)醫(yī)生合格處方重要性的認(rèn)識，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。④藥師在做好臨床藥品供給、調(diào)配等常規(guī)服務(wù)的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度，加強(qiáng)用藥適宜性審查，為患者安全用藥把好最后一道關(guān)。

1 梁小巖,雷桂華,曾偉強(qiáng),等.輸液不良反應(yīng)原因的系統(tǒng)分析與控制因素.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2006,26(1):111

2 賈公孚,謝惠民.臨床藥物新用聯(lián)用大全.北京：人民衛(wèi)生出版社,1999:156-159