心理護(hù)理干預(yù)對(duì)急性心肌梗死患者遵醫(yī)依從性影響研究

張 俊

急性心肌梗死(AMI)是指患者因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化伴發(fā)斑塊破裂、血栓或冠脈痙攣等造成管腔急性閉塞，因嚴(yán)重的持久性心肌缺血導(dǎo)致的心肌急性壞死。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，勞累過度、精神壓抑、情緒激動(dòng)時(shí)AMI發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)較高，且AMI患者常伴有嚴(yán)重的負(fù)性情緒體驗(yàn)，住院AMI患者的輕、重度抑郁發(fā)病率高達(dá)45%。既往研究結(jié)果證實(shí)，AMI后患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒可導(dǎo)致機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)，致心率、血壓驟增，機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)持續(xù)性增強(qiáng)可能造成梗死面積擴(kuò)大，影響到臨床預(yù)后效果，焦慮或抑郁狀態(tài)是預(yù)測(cè)AMI后6、18個(gè)月死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。本研究旨在明確急性心肌梗死恢復(fù)期內(nèi)心理護(hù)理干預(yù)對(duì)患者遵醫(yī)依從性的影響，以及由此對(duì)心血管事件控制的改善效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料:隨機(jī)選取2011年1～6月心內(nèi)科確診為急性心肌梗死(AMI)的患者156例。入組AMI患者均符合以下條件:①2d內(nèi)未轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科及接受血運(yùn)重建治療;②心梗病程住院觀察期5d內(nèi)，病情平穩(wěn)，可獨(dú)立完成心理狀態(tài)調(diào)查;③無明顯認(rèn)知障礙［2］。

依照單盲隨機(jī)分組法，將156例AMI患者分為2組:干預(yù)組(身心教育管理組)86例，包括男53例，女33例;年齡58～69歲，平均(62.8±5.2)歲;平均病程(10.4±4.1)年。對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理組)70例，男41例，女29例;年齡60～72歲，平均(62.0±6.2)歲;平均病程(10.5±3.2)年。兩組患者的性別、年齡及平均病程等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.研究方法:隨訪觀察3個(gè)月，向入組患者發(fā)放調(diào)查問卷，包括家庭情況(經(jīng)濟(jì)情況、家庭成員支持等)，出院后不良生活習(xí)慣轉(zhuǎn)變、運(yùn)動(dòng)，高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素控制情況，藥物服用，復(fù)檢等項(xiàng)，分組統(tǒng)計(jì)出兩組患者的遵醫(yī)率，并采用SF-36量表評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量的變化。采用Zung氏焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)，對(duì)住院期間第1、2周患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)得分。

3.觀察指標(biāo)與遵醫(yī)依從性評(píng)價(jià):完全依從:堅(jiān)持服藥、復(fù)查，合理飲食和運(yùn)動(dòng)鍛煉，血清TC及LDL-C水平較原基線降低10%以上;一般依從:對(duì)心血管疾病、急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素形成正確認(rèn)識(shí)，能自覺克服不良生活習(xí)慣，能夠認(rèn)識(shí)冠心病的危險(xiǎn)因素，堅(jiān)持服藥但存在不規(guī)律情況，能自覺戒煙、限酒、控制體重指數(shù)、合理飲食，血脂平穩(wěn)或略有下降;不依從:不符合上述指標(biāo)者。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用 SPSS 13.0軟件作數(shù)據(jù)分析。

護(hù)理干預(yù)方法

除常規(guī)藥物治療與護(hù)理措施外，干預(yù)組需接受系統(tǒng)的身心健康管理，即關(guān)注心血管疾病治療效果的同時(shí)，關(guān)注病人存在的負(fù)性情緒問題，倡導(dǎo)心血管健康與心理健康的和諧統(tǒng)一。具體由心內(nèi)科醫(yī)師、專業(yè)護(hù)師共同組成心理測(cè)評(píng)與干預(yù)小組，依照AMI病人生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況、心理狀況反饋制定心理干預(yù)方案及流程，督導(dǎo)和隨訪檢查患者的遵醫(yī)依從性情況。心理護(hù)理干預(yù)措施主要包括:

1.心理干預(yù):由專業(yè)心理干預(yù)小組對(duì)患者實(shí)行2次以上一對(duì)一的心理輔導(dǎo)及健康教育。傾聽AMI患者訴說不適癥狀，采用支持--表達(dá)的心理治療手段向患者提供針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，如心理憂慮抑郁者，可采取生物反饋技術(shù)指導(dǎo)患者進(jìn)行松弛訓(xùn)練或深呼吸放松法等［3］;悲觀失望者重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)患間的互信度，細(xì)致地進(jìn)行生活護(hù)理，鼓勵(lì)患者表達(dá)和宣泄負(fù)性情感，逐步增強(qiáng)心理和社會(huì)應(yīng)激能力，配合治療。

2.認(rèn)知干預(yù):重點(diǎn)進(jìn)行健康教育，使患者對(duì)急性心肌梗死的疾病知識(shí)包括病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預(yù)后等形成進(jìn)一步了解，尤其應(yīng)強(qiáng)調(diào)恢復(fù)期或康復(fù)期內(nèi)旁路供血的重建時(shí)間、AMI后瘢痕組織修復(fù)，消除患者的恐懼、焦慮情緒;主動(dòng)向患者介紹病區(qū)環(huán)境及監(jiān)護(hù)儀器，平復(fù)患者緊張的心理狀態(tài)，使其保持平穩(wěn)的治療情緒。

3.行為干預(yù):重點(diǎn)在于指導(dǎo)患者遵循飲食原則，糾正患者的不良生活習(xí)慣及行為習(xí)慣，使其初步形成規(guī)律生活、健康生活的行為意識(shí)。

4.社會(huì)家庭支持干預(yù):注重向患者家屬講解社會(huì)支持的重要性，鼓勵(lì)患者與親屬、朋友、同事及其他患者間的溝通交流，形成良好的康復(fù)治療氛圍，最大限度地消除消除負(fù)性情緒刺激，使患者逐步建立起疾病治療的信心;同時(shí)，應(yīng)提醒患者家屬在幫助病人進(jìn)行早期功能鍛煉時(shí)不能過度保護(hù)，避免造成對(duì)患者自我評(píng)價(jià)的打擊，影響患者自信心的增強(qiáng)或形成依賴心理。

結(jié) 果

1.兩組患者遵醫(yī)率的比較:經(jīng)護(hù)理干預(yù)，兩組患者入院后心理狀態(tài)均得到一定程度的改善，其中干預(yù)組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均顯著低于同期常規(guī)護(hù)理組評(píng)分(P＜0.01)。3個(gè)月后，干預(yù)組患者遵醫(yī)率達(dá)到 90.7%(78/86)，明顯高于對(duì)照組(χ2=3.98，P＜0.05)。見表 1、2。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)后的心理狀態(tài)比較(±s))

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)后的心理狀態(tài)比較(±s))

注:與同期常規(guī)護(hù)理組評(píng)分比較，#P＜0.01。

組別 時(shí)間 焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分常規(guī)護(hù)理組(n=70)26身心教育管理組(n=86)第1周第2周62.0 ±5.83 53.80 ±7.23 49.40 ±5.11 46.34 ±5.第1周第2周52.28 ±6.30#39.69 ±7.20#42.93 ±5.30#36.70 ±4.75#

表2 兩組患者治療后的遵醫(yī)率比較

2.兩組患者治療前后的生活質(zhì)量變化:入組前，兩組患者生活質(zhì)量指標(biāo)評(píng)分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);經(jīng)持續(xù)隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，3個(gè)月后兩組患者生活質(zhì)量各指標(biāo)評(píng)分較治療前均獲得明顯改善。其中，身心教育管理組各項(xiàng)指標(biāo)升高幅度均明顯高于常規(guī)組(P＜0.05)。見表3。

討 論

急性心肌梗死(AMI)是心內(nèi)科的常見急危重癥，由于發(fā)病急驟，患者往往處于病危狀態(tài)，因頻繁、劇烈的壓榨性心前區(qū)疼痛，常產(chǎn)生強(qiáng)烈的瀕死感，CCU的重癥監(jiān)護(hù)與環(huán)境、社會(huì)角色的快速轉(zhuǎn)換，都易導(dǎo)致患者出現(xiàn)自我概念模糊、恐懼、焦慮或抑郁等負(fù)性情緒。某種程度上而言，AMI與焦慮、抑郁等負(fù)性情緒存在有雙向影響關(guān)系:AMI是導(dǎo)致患者焦慮、抑郁情緒的源頭;同時(shí)患者的負(fù)性情緒又會(huì)對(duì)AMI構(gòu)成不利影響。Frasure-Smith等指出，心肌梗死后15d內(nèi)診斷為嚴(yán)重抑郁癥的AMI患者，在此后1.5a的隨訪期內(nèi)死亡率為非抑郁癥患者的8倍。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)心理護(hù)理干預(yù)，AMI患者焦慮抑郁情緒明顯降低，SAS、SDS評(píng)分均顯著高于常規(guī)護(hù)理組，存在顯著性差異(P＜0.01)，由此表明心理護(hù)理干預(yù)在對(duì)改善AMI患者的負(fù)性情緒具有明顯幫助。

同時(shí)，本組研究建立的由心內(nèi)科醫(yī)師、專業(yè)護(hù)師共同組成心理測(cè)評(píng)與干預(yù)小組，通過心理干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)、社會(huì)家庭支持干預(yù)等多項(xiàng)措施，促使醫(yī)院、患者及其家屬共同構(gòu)建起共同參與型的長效保健模式，將醫(yī)療服務(wù)延伸至院外，由單純的技術(shù)服務(wù)轉(zhuǎn)向了社會(huì)性服務(wù)［4］。干預(yù)組治療3個(gè)月后，遵醫(yī)率達(dá)到90.7%(78/86)，且生活質(zhì)量的改善幅度也顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。由此證實(shí)，心理護(hù)理干預(yù)可明顯改善AMI患者的遵醫(yī)依從性，并經(jīng)積極治療對(duì)患者的生活質(zhì)量起到明顯的改善作用。其原因可能在于心理護(hù)理所建立的融洽的醫(yī)患關(guān)系，可使患者更容易接受健康宣教，重新建立疾病治療的信心，自覺糾正不良生活方式和行為習(xí)慣，規(guī)律生活;加之社會(huì)支持的輔助作用，也進(jìn)一步地調(diào)動(dòng)起患者的主觀能動(dòng)性，消除源于疾病本身、家庭、社會(huì)等多方面的焦慮、抑郁情緒，使機(jī)體植物神經(jīng)功能調(diào)節(jié)趨于平穩(wěn)，在藥物治療的幫助下達(dá)到生活質(zhì)量提高的治療目標(biāo)［5］。

綜上，對(duì)AMI患者實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)，可有效消除患者長期的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高患者遵醫(yī)依從性，是輔助藥物治療的重要方法。

表3 兩組患者治療前后的生活質(zhì)量比較

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2 梅靜，李淑榮.心理干預(yù)對(duì)冠心病患者負(fù)性情緒的影響及療效［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2004，10(2):155.

3 賈云，邵璇.住院冠心病病人的心理狀況及其影響因素研究［J］.護(hù)理研究，2005，19(9A):1714-1716.

4 廖新學(xué)，馬虹，董呼鋼.早期康復(fù)治療對(duì)無并發(fā)癥心肌梗死患者心率變異和生活質(zhì)量的影響［J］.中國臨床康復(fù)，2003，7(21):2934.

5 劉芳，方淑華，趙強(qiáng).心理護(hù)理干預(yù)對(duì)老年慢性心力衰竭病人情緒及心功能影響的研究［J］.護(hù)理研究，2009，23(11):2952.