椎間加蓋植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療36例退行性腰椎滑脫癥療效觀察

楊小龍,許 峰

(廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院骨三科 545007)

經(jīng)保守治療效果不佳的退變性腰椎滑脫癥,目前,多主張手術(shù)治療,理想的手術(shù)方法要求做到椎管及神經(jīng)根管的徹底減壓、滑脫椎體的復(fù)位及重建脊柱的穩(wěn)定性,而椎間植骨融合才是達(dá)到重建脊柱長久穩(wěn)定性的可靠保證?，F(xiàn)將本院退變性腰椎滑脫癥患者36例采用后路環(huán)鋸加蓋椎間植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇該院2005年3月至2008年12月退行性腰椎滑脫癥患者36例,其中男17例,女19例,年齡50～78歲,平均64歲。病程 10個(gè)月至 10年,平均65個(gè)月?；颊呔胁煌潭妊?伴或不伴下肢放射痛,經(jīng)3～6個(gè)月保守治療無效。單節(jié)段不穩(wěn) 25例(L4/5有11例,L5/S1有14例);多節(jié)段不穩(wěn) 11例(L3/4、L4/5、L5/S1有2例,L4/5、L5/S1有 9例)。腰椎滑脫伴腰椎間盤突出12例,腰椎滑脫伴椎管狹窄8例,同時(shí)合并有腰椎間盤突出及椎管狹窄16例。術(shù)前均常規(guī)行腰椎正側(cè)位、過伸過屈動(dòng)力位、左右斜位X線片及腰椎MRI檢查,診斷明確。

1.2 手術(shù)方法 全麻或硬膜外麻醉,患者取俯臥位,后正中入路,C臂X線透視定位后,顯露病變節(jié)段椎板及小關(guān)節(jié)突,于滑脫椎體兩側(cè)椎弓根各植入1枚提拉螺釘,在其下位椎體兩側(cè)椎弓根植入U(xiǎn)型螺釘,安裝連接棒,切除病椎棘間韌帶,在棘突根部兩側(cè)上下關(guān)節(jié)突連線內(nèi)側(cè)截?cái)嘧蛋?取下棘突椎板復(fù)合體并浸泡于生理鹽水中備用。行椎管減壓,徹底清除病變椎間盤組織,刮除軟骨終板。適當(dāng)撐開椎間隙,雙側(cè)交替進(jìn)行滑脫椎體的提拉復(fù)位,透視確認(rèn)復(fù)位滿意,再次探查神經(jīng)根管及側(cè)隱窩有無狹窄,予以相應(yīng)處理。根據(jù)患者椎間隙大小選擇環(huán)鋸大小(環(huán)鋸直徑10～20 mm,呈2 mm遞增)。鉆取部分終板(環(huán)鋸取平行于椎間隙,深度約1.5～2.0 cm,外展角約10°～15°)。處理好椎間盤及終板后,用大一號環(huán)鋸截除椎板和棘突復(fù)合體骨塊,使之形成一個(gè)類似實(shí)心小圓柱形“Cage”(圖1)。術(shù)中所有剩余骨做成骨粒,骨粒直徑約1～2 mm。將骨粒植于椎體前方并打壓夯實(shí)。最后在經(jīng)過處理的椎間隙打入圓柱形骨塊(距椎體后緣約0.5～0.8 cm)進(jìn)行加蓋椎間植骨(圖 2)。術(shù)畢椎體間加壓,徹底消滅植骨處創(chuàng)面。沖洗傷口,置引流管,逐層縫合。術(shù)后處理:術(shù)后使用抗生素5～7 d,引流24～48 h,臥床休息3周左右。3周后在支具的保護(hù)下行走。半年內(nèi)禁止彎腰及提重物。

圖1 術(shù)中截取的椎板和棘突復(fù)合體骨塊

2 結(jié) 果

所有患者切口甲級愈合,術(shù)后 10～12 d拆線,無椎間隙感染,無神經(jīng)根損傷。硬脊膜破裂3例(此3例術(shù)中均行修補(bǔ)后再予以明膠海綿和聚乳酸防粘連凝膠封堵,效果滿意)。所有患者術(shù)后腰腿疼痛、麻木等癥狀均有不同程度的緩解和消失,根據(jù)日本JOA下腰痛療效評分法[1]:改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(29-術(shù)前評分)×100%;改善率大于75%為優(yōu),21例;50%～74%為良,13例;25%～49%為一般,2例;＜25%為差,0例。優(yōu)良率為94.4%。同時(shí)術(shù)后對所有患者分別于3、6、12、24個(gè)月隨訪復(fù)查,攝腰椎正側(cè)位 X線片,動(dòng)力位 X線片角度變化小于10°或位移小于3 mm為標(biāo)準(zhǔn)判斷[2]植骨融合情況,融合率為100%,無內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂。

圖2 椎間加蓋植骨術(shù)后X線片

3 討 論

3.1 退行性腰椎滑脫癥的發(fā)病機(jī)制及手術(shù)治療的指征 一般認(rèn)為退行性腰椎滑脫癥的發(fā)病機(jī)制是由于長期的椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及周圍韌帶的退變、松弛而導(dǎo)致的椎間關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定[3]所致。手術(shù)治療的指征[4]:(1)持續(xù)腰腿痛,經(jīng)正規(guī)保守治療無效,影響工作和生活;(2)腰腿痛伴有持續(xù)性神經(jīng)根壓迫癥狀或椎管狹窄癥狀;(3)影像學(xué)證實(shí)滑脫進(jìn)一步加重,并有小關(guān)節(jié)增厚和側(cè)隱窩狹窄。手術(shù)治療的要求不僅是徹底減壓、復(fù)位,還要重建脊柱的穩(wěn)定性。

3.2 術(shù)中使用內(nèi)固定的必要性 內(nèi)固定的應(yīng)用是使滑脫復(fù)位并維持椎體穩(wěn)定的必要手段。因?yàn)槭褂脙?nèi)固定器械治療腰椎滑脫不僅可以達(dá)到糾正脊柱在矢狀面上的平衡、恢復(fù)腰椎正常的承重軸、堅(jiān)強(qiáng)固定病變節(jié)段及控制后路穩(wěn)定的目的,而且通過椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)可提高融合率及糾正畸形[5]。Bono和lee[6]進(jìn)行了Mete分析結(jié)果顯示,內(nèi)固定組融合率較非固定組融合率有顯著的提高。

3.3 椎間植骨融合的意義 任何內(nèi)固定器械所起的作用都是暫時(shí)的,只有通過植骨獲得堅(jiān)強(qiáng)融合才能達(dá)到重建和保持脊柱長期穩(wěn)定的目的。這樣還可以減少內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂及椎體再移位的發(fā)生,如果融合不能實(shí)現(xiàn),則任何堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定終將失敗[7]。從生物力學(xué)的角度分析,椎體間植骨融合術(shù)效果最好[8]。經(jīng)后路的椎間融合技術(shù)可以達(dá)到徹底減壓與椎間植骨融合同時(shí)進(jìn)行的目的[9]。臨床上采用后路釘棒系統(tǒng)結(jié)合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥也取得了確切的療效[10-11]。

常用的椎體間植骨融合方法有椎間融合器、人工骨或異體骨、取自身髂骨等,均可獲得滿意的效果。椎間融合器(Cage)的應(yīng)用雖然取得了較好的療效[12],但是Cage由于其植骨量少、自身的彈性模量較大,影響了融合的程度,容易發(fā)生塌陷、移位等,且增加了患者的治療費(fèi)用[13]。傳統(tǒng)的取自身髂骨的椎間融合方式雖然提高了融合率,但是增加了患者的痛苦及取骨部位血腫、取骨區(qū)骨折、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,也延長了手術(shù)時(shí)間,增加了出血量。異體骨和人工骨的使用,雖可以有效地避免取自身髂骨的并發(fā)癥,為患者減少了不必要的痛苦,然而,異體骨的排異反應(yīng),人工骨易發(fā)生破裂、塌陷,甚至向周圍壓迫神經(jīng)等組織,且成骨作用也較慢等一系列問題,使其臨床應(yīng)用也受到一定的限制。后路椎體間微粒骨打壓植骨融合[14],由于微粒骨打壓植骨融合接觸面大,從而提高了融合率,但是其支撐的力量非常有限,不能有效地減少內(nèi)固定器械的承載負(fù)荷,增加了內(nèi)固定斷裂風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 椎間環(huán)鋸加蓋植骨融合法 總結(jié)以上方法的優(yōu)缺點(diǎn),本研究使用環(huán)鋸從棘突椎板復(fù)合體上截取制成的實(shí)心小圓柱形自體骨塊行加蓋植骨法[15],即椎體間用骨粒打壓植骨后,在經(jīng)過處理的椎間隙打入圓柱形骨塊進(jìn)行加蓋椎間植骨:(1)該方法既滿足了微粒骨打壓植骨融合接觸面大的特點(diǎn),且應(yīng)用環(huán)鋸制作植骨床,確保植入物與植骨床的骨-骨接觸,提高了融合率。(2)由于加蓋的骨塊含有兩面皮質(zhì)骨,能在椎體間承載一定的負(fù)荷。有研究測試,1個(gè)50 kg的人取站立位時(shí),L4/5的壓力是2 100 N,而具有兩面皮質(zhì)骨的棘突其最大的承重是2 850 N,足以維持椎體間高度,而且該骨塊類似“栓”的作用,減少了椎體間的剪切力。這樣可明顯降低釘棒系統(tǒng)的受力,從而減少釘棒系統(tǒng)的松動(dòng)、斷裂的發(fā)生。(3)自體骨塊加蓋后的阻擋作用可避免椎體間骨粒松動(dòng)后脫入椎管的可能。(4)該方法從棘突椎板復(fù)合體截取骨塊,免去了取自身髂骨帶來的痛苦和并發(fā)癥。該方法較椎間融合器能獲得更高的融合率,尤其是早期融合率方面更有優(yōu)勢。手術(shù)應(yīng)注意:(1)術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征、結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果作出正確的診斷。明確手術(shù)指征,評估椎管狹窄程度及神經(jīng)根受壓情況。(2)術(shù)中減壓要徹底,包括對滑脫節(jié)段椎板的切除、椎間盤的處理及椎間小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)增生骨贅的切除。(3)對一些病程較長、滑脫嚴(yán)重的病例不可過分追求復(fù)位。本研究中2例療效一般,考慮由于術(shù)中追求完全復(fù)位,造成對神經(jīng)根的牽拉損傷。(4)術(shù)中若損傷硬膜囊,應(yīng)使用各種可行的方法進(jìn)行修補(bǔ),以防腦脊液漏。本研究中有3例硬脊膜破裂,術(shù)中均行修補(bǔ)后再予以明膠海綿和聚乳酸防粘連凝膠封堵,效果滿意。(5)環(huán)鋸修整的骨塊必須具有兩面皮質(zhì)骨,確保植骨有一定強(qiáng)度。

后路環(huán)鋸加蓋椎間植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)能同時(shí)做到徹底減壓、糾正畸形、牢固可靠的骨性融合、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、更多地避免并發(fā)癥,是治療退變性腰椎滑脫癥的一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)且并發(fā)癥少的方法。

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