安徽省基本藥物改革前后新農(nóng)合住院病人流向與醫(yī)療費用比較

何 平 劉 博 孫 強 左根永 李 凱

1. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020

2. 山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

為保障群眾基本用藥，減輕患者負擔(dān)，緩解醫(yī)藥費用過快增長等問題，2009年8月衛(wèi)生部等部委印發(fā)的《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》明確規(guī)定實行基本藥物制度的地區(qū)，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備使用基本藥物并實行零差率銷售，各地按國家規(guī)定落實相關(guān)政府補助政策。通過文獻研究，在基層衛(wèi)生機構(gòu)實行基本藥物制度，期望能夠：(1)降低藥品價格。通過政府統(tǒng)一招標采購降低藥品進價，實施基本藥物制度機構(gòu)的藥品按進價銷售[1]；(2)分流患者?；鶎有l(wèi)生機構(gòu)藥品實行零差率銷售，意味著相同的藥品在基層衛(wèi)生機構(gòu)的價格要低于二、三級醫(yī)院，期望能夠以低廉的藥品價格吸引患者到基層衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)，起到病人分流作用[2]；(3)減輕患者負擔(dān)。通過取消基本藥物15%的加成，降低居民藥品費用負擔(dān)；(4)緩解醫(yī)藥費用增長，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。通過降低藥品收入增長，達到遏制醫(yī)藥費用快速增長目的[3]。

既往研究已經(jīng)對基本藥物制度改革以后藥品價格的變化情況及對醫(yī)藥費用的影響進行了分析[4-5]，但是尚未結(jié)合病人流向變化對醫(yī)藥費用變化進行研究?；舅幬镏贫雀母镆郧坝醒芯勘砻?，2006年以來實行的限制最高零售價政策使醫(yī)院藥品零售價格降低，但北京市直屬綜合醫(yī)院住院患者負擔(dān)、?？漆t(yī)院門診及住院患者負擔(dān)均加重[6]；由于缺乏嚴格規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度，2008—2010年部分地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院病人有從基層衛(wèi)生機構(gòu)向二、三級醫(yī)院轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象[7]。那么，基本藥物制度改革以后，病人流向有什么變化？患者就醫(yī)負擔(dān)有沒有減輕？醫(yī)藥費用是否得到了控制？這一問題需要進行實證研究。

2010年1月，安徽省在全國率先以基本藥物制度改革為突破口實施基層衛(wèi)生綜合改革，選擇32個縣(市、區(qū))進行試點，其改革經(jīng)驗在許多地方得到推廣。衛(wèi)生部陳竺部長在2011年2月16日全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議的講話中指出：“各地推進基本藥物制度實施，要借鑒安徽等地的經(jīng)驗，切實把藥品費用負擔(dān)降下來，真正讓老百姓得到基本藥物政策的實惠?！北疚耐ㄟ^對安徽省的抽樣調(diào)查，比較分析基本藥物制度改革前后新農(nóng)合住院病人在不同層級醫(yī)療機構(gòu)的流向及醫(yī)藥費用變化情況，探討存在的問題，提出相關(guān)建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的資料主要來源于二手資料和現(xiàn)場調(diào)查。二手資料主要包括：樣本地區(qū)2009和2010年度的新農(nóng)合報表和財務(wù)數(shù)據(jù)；現(xiàn)場調(diào)查數(shù)據(jù)主要包括：被調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本情況和定性訪談數(shù)據(jù)等。其中2009年和2010年的數(shù)據(jù)分別反映基本藥物制度改革前后的情況。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容

1.2.1 抽樣方法

根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況，選擇安徽省2010年1月首批試點3個縣，其中A縣經(jīng)濟發(fā)展水平較好，B縣中等，C縣較差；每個縣抽取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

1.2.2 關(guān)鍵知情者訪談

關(guān)鍵知情者訪談對象包括：樣本地區(qū)衛(wèi)生行政部門負責(zé)人，縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長和醫(yī)生。訪談內(nèi)容主要涉及：基本藥物制度實施以后對病人流向和醫(yī)藥費用的影響，目前基本藥物制度安排存在的問題，對下一步完善基本藥物制度的建議等。

1.3 資料分析方法

定量資料經(jīng)過數(shù)據(jù)整理后，用SPSS13.0軟件進行描述性分析。關(guān)鍵知情者訪談資料由訪談人員將錄音資料整理成文本資料，根據(jù)研究目的和研究主題，對定性資料進行整理、歸納，建立完善分析提綱，對主要問題和觀點進行提煉。

2 結(jié)果

2.1 安徽省新農(nóng)合住院補償?shù)幕厩闆r

安徽省新農(nóng)合基金由兩大部分構(gòu)成：統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金。統(tǒng)籌基金是用于補償參合農(nóng)民住院和門診醫(yī)藥費用的基金，占基金總額的90%，分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金兩部分，其中，住院統(tǒng)籌基金占統(tǒng)籌基金的80%，門診統(tǒng)籌基金占20%。為吸引更多病人去基層醫(yī)療機構(gòu)就診，安徽省新農(nóng)合政策針對不同層級的醫(yī)療機構(gòu)制定了不同的補償水平；同時為鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和患者更多地使用基本藥物，規(guī)定國家基本藥物費用的補償比例比《新農(nóng)合藥品目錄》內(nèi)的藥品費用的補償比例再提高8個百分點(表1)。本文樣本地區(qū)新農(nóng)合住院補償標準主要參照安徽省補償方案制定。

表1 2010年安徽省不同層級醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合住院補償標準

2.2 參合人員住院數(shù)量變化情況

2009—2010年，樣本地區(qū)參合人員總住院數(shù)量從14.53萬人次下降到12.53萬人次，環(huán)比下降了13.80%。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院數(shù)量環(huán)比下降了55.07%；縣醫(yī)院和縣級以上醫(yī)院住院數(shù)量分別環(huán)比增長了12.17%和20.81%(表2)。

2009—2010年，住院數(shù)量在不同層級醫(yī)療機構(gòu)的構(gòu)成中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次構(gòu)成比從43.22%下降至22.53%；縣級醫(yī)院和縣級以上醫(yī)院構(gòu)成比分別從20.97%和35.82%增長至27.28%和50.19%(圖1)。

訪談也證實了，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人向縣級醫(yī)院分流的情況：

“基本藥物制度實施后總體來說降低了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的積極性，使得縣級醫(yī)院的業(yè)務(wù)量增加，特別是住院量增加很快，例如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一些闌尾炎，剖宮產(chǎn)，骨折都已經(jīng)不做了，(病人都到縣醫(yī)院來做了)，導(dǎo)致我們的病床現(xiàn)在根本不夠用”(C縣縣醫(yī)院院長)。

圖1 2009—2010年樣本地區(qū)參合人員總住院人次構(gòu)成

“醫(yī)改以后基層醫(yī)院工作人員的積極性下降，醫(yī)改前，縣級醫(yī)院住不滿，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院爆滿；現(xiàn)在縣級醫(yī)院爆滿，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住不滿，所以沒有分流病人的作用和目的”(C縣衛(wèi)生局副局長)。

訪談也發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次大幅下降的主要原因有醫(yī)院和醫(yī)生缺乏激勵、住院用藥大幅減少、部分用藥配送不到位、避免手術(shù)風(fēng)險和限制執(zhí)業(yè)范圍：

“住院方面，服務(wù)量總體上大幅度下降，原因是由于衛(wèi)生院的功能定位后，不允許做手術(shù)了，衛(wèi)生院以前主要是外科和婦產(chǎn)科手術(shù)掙錢，現(xiàn)在對衛(wèi)生院醫(yī)生的激勵機制缺乏，創(chuàng)收與否與衛(wèi)生院的盈利情況關(guān)系不大，并且還存在醫(yī)療風(fēng)險，所以很多業(yè)務(wù)衛(wèi)生院一般都不開展了”(A縣衛(wèi)生局局長)。

“首先，一些藥物不在基本藥物目錄內(nèi)，例如急診搶救藥、麻醉藥，導(dǎo)致一些手術(shù)無法開展；其次，還有一些藥物雖然在基本藥物目錄中，但是用量比較少，配送成本高導(dǎo)致配送困難，例如搶救有機磷中毒用的解磷定；再次，有些手術(shù)現(xiàn)在不允許做，比如剖宮產(chǎn)，醫(yī)生為了降低醫(yī)療風(fēng)險導(dǎo)致的直接結(jié)果就是連順產(chǎn)都不敢做了”(B縣衛(wèi)生院院長)。

表2 2009—2010年樣本地區(qū)參合人員住院數(shù)量(人次)

“第一，缺乏有效的激勵機制，無法調(diào)動積極性；第二，執(zhí)業(yè)范圍受到限制，以前為了增加收入，可以超范圍手術(shù)，通過聘請外部專家做手術(shù)把病人留在本院，現(xiàn)在不行了”(C縣衛(wèi)生院院長)。

2.3 參合人員次均住院費用及自付費用變化情況

2.3.1 次均住院費用

2009—2010年，樣本地區(qū)參合人員次均住院費用從3 483.98元增長至4 505.51元，環(huán)比增長29.32%。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院的次均住院費用略有下降，分別從1 367.84元和3 844.08元下降至1 336.63元和3 807.64元；縣級以上醫(yī)院的次均住院費用從5 826.73元增長至6 306.98元(表3)。

2.3.2 次均住院自付費用

2009—2010年，樣本地區(qū)參合人員次均住院自付費用從1 960.51元增長至2 589.24元，環(huán)比增長32.07%，超過了次均住院費用的增長速度(29.32%)，住院實際補償水平下降。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院的次均住院自付費用分別從561.84元和1 833.52元下降至526.71元和1 818.70元；縣級以上醫(yī)院的次均住院自付費用從3 722.63元增長至3 933.70元(表4)。

2.4 住院總費用及補償變化情況

2.4.1 住院總費用

2009—2010年，樣本地區(qū)參合人員住院總費用從5.06億元增長到5.64億元，環(huán)比增長了11.48%。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用環(huán)比下降了56.10%；縣醫(yī)院和縣級以上醫(yī)院住院費用分別環(huán)比增長了11.11%和30.76%(表5)。

表3 2009—2010年樣本地區(qū)參合人員次均住院費用(元)

表4 2009—2010年樣本地區(qū)參合人員次均住院自付費用(元)

表5 2009—2010年樣本地區(qū)參合人員住院總費用(萬元)

圖2 2009—2010年樣本地區(qū)參合人員住院費用構(gòu)成

圖3 2009—2010年樣本地區(qū)參合人員住院補償費用構(gòu)成

表6 2009—2010年樣本地區(qū)參合人員住院補償費用(萬元)

2009—2010年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用構(gòu)成比從16.97%下降至6.68%；縣級醫(yī)院住院費用變化很小，構(gòu)成比從23.13%下降至23.06%；縣級以上醫(yī)院住院費用構(gòu)成比從59.90%增長至70.26%(圖2)。

2.4.2 住院補償費用

2009—2010年，樣本地區(qū)參合人員住院補償費用從2.21億元增長到2.40億元，環(huán)比增長了8.43%。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補償費用環(huán)比下降了54.85%；縣醫(yī)院和縣級以上醫(yī)院住院補償費用分別環(huán)比增長了10.96%和36.26%(表6)。

2009—2010年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補償費用構(gòu)成比從22.87%下降至9.52%；縣級醫(yī)院住院補償費用變化很小，構(gòu)成比從27.67%增長至28.32%；縣級以上醫(yī)院住院補償費用構(gòu)成比從49.47%增長至62.16%(圖3)。

3 討論

3.1 基本藥物制度改革以后，新農(nóng)合病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院大幅減少，縣級及以上醫(yī)院住院增長明顯

基本藥物制度改革以后，雖然新農(nóng)合在起付線、補償水平等方面都制定了向基層衛(wèi)生機構(gòu)傾斜的政策，但是并沒有起到分流病人到基層衛(wèi)生機構(gòu)的作用，反而出現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人減少、縣級及以上醫(yī)院住院病人增多的現(xiàn)象，并且導(dǎo)致參合病人住院總?cè)舜蔚南陆怠Ｖ劣诟母镏筻l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人是否流向了縣級及以上醫(yī)院，本研究沒有充分證據(jù)，需要另行研究。本文關(guān)于新農(nóng)合住院病人流向變化與相關(guān)研究的結(jié)論一致[8]：2009—2010年，安徽省參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人數(shù)占全省新農(nóng)合住院病人數(shù)從51.57%下降至不足30%；與此同時，縣醫(yī)院病人數(shù)大幅上漲。究其原因主要有：

一是實行基本藥物制度以后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院變?yōu)槿~預(yù)算單位，實行收支兩條線管理，補償模式是“核定收支，差額補助”，這種財政兜底的補償方式一方面彌補了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品利潤的損失，維持了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院日常運營；另一方面，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和醫(yī)生缺乏激勵，提高業(yè)務(wù)量、增加業(yè)務(wù)收入的動力不足。二是藥品數(shù)量對住院服務(wù)開展的影響很大，基本藥物制度實施后，手術(shù)等住院用藥數(shù)量下降幅度較大，加上部分藥品配送不及時、醫(yī)生用藥習(xí)慣等原因，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一些住院業(yè)務(wù)無法開展，住院病人減少。三是是由于門診統(tǒng)籌工作的開展，農(nóng)民小病在門診就醫(yī)報銷，減少了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人數(shù)；并且新農(nóng)合開展網(wǎng)上實時監(jiān)控和即時審核結(jié)算，控制了掛床住院現(xiàn)象的發(fā)生[9]。

因此，沒有基層首診作為制度基礎(chǔ)，病人很難向基層衛(wèi)生機構(gòu)流動[10]；如果不提高基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)水平，僅靠藥品價格來吸引更多的患者就診，從而實現(xiàn)患者從大醫(yī)院的分流，其力度顯然不夠[11]。

3.2 基本藥物制度改革以后，雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均住院費用得到控制，但由于縣級以上醫(yī)院次均住院費用和住院人數(shù)增長，導(dǎo)致住院總費用上漲、參合病人的實際補償水平下降

基本藥物制度改革改革之后，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品實行零差率銷售，藥品零售價格大幅下降，次均住院費用降幅較大。但是，一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人流向縣級及縣級以上醫(yī)療機構(gòu)，而2010年樣本地區(qū)縣級醫(yī)院和縣級以上醫(yī)院的次均住院費用分別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的2.85倍和4.72倍，這直接導(dǎo)致了參合病人住院總費用的增長。

新農(nóng)合住院病人實際補償水平與補償方案設(shè)計、住院病人流向、次均住院費用等有關(guān)[12]：在新農(nóng)合基金總額一定的情況下，起付線越低、補償比例越高，住院病人更多地流向基層醫(yī)療機構(gòu)，次均住院費用越低，實際補償水平就越高。相對于基層醫(yī)療機構(gòu)，縣級以上醫(yī)院的起付線高、補償比例低，次均住院費用高，對整體的實際補償水平影響更大。因此，雖然樣本地區(qū)2010年新農(nóng)合籌資水平有所提高，但由于縣級以上醫(yī)院住院人次和次均住院費用上漲明顯，導(dǎo)致參合病人的實際補償水平下降。

因此，要降低醫(yī)藥費用過快增長、提高參合病人的實際補償水平，必須要完善相關(guān)政策措施，不僅引導(dǎo)患者到基層衛(wèi)生機構(gòu)就診、控制病人流向，還要限制高級別醫(yī)療機構(gòu)的擴張與費用上漲。

[1] 彭露， 郭靖， 陳丹. 基本藥物制度對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的影響[J]. 中國藥房, 2010， 21(32): 2996-2999.

[2] 厲李. 我國藥品費用的影響因素與控制機制研究[D]. 沈陽藥科大學(xué), 2009.

[3] 高廣穎, 韓優(yōu)莉, 朱兆芳, 等. 北京市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品零差價實施效果研究[J]. 中國醫(yī)院, 2009(7): 21-25.

[4] 何平, 劉博, 孫強, 等. 基本藥物制度改革前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品價格比較——基于安徽省三縣的抽樣調(diào)查[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2011, 4(7): 11-16

[5] 陳麒駿, 胡明, 駱康, 等. 成都市基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物制度初步實施效果調(diào)查[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2011, 4(9): 41-45

[6] 吳曼, 劉建民, 范德惠, 等. 藥品差價率變化對醫(yī)藥費用及患者經(jīng)濟負擔(dān)的影響[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟研究, 2009(12): 5-8.

[7] 張春紅， 李淼， 吳昌興， 等. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償比例下降原因分析[J]. 中國初級衛(wèi)生保健, 2011, 25(6): 22-24.

[8] 徐恒秋. 安徽省基層衛(wèi)生綜合改革的進展、挑戰(zhàn)與展望[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2011, 4(7): 1-3.

[9] 金江.銅陵縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品零差率住院病人流向分析[J]. 中國初級衛(wèi)生保健, 2010, 13(12): 10-12.

[10] 盧祖洵, 李永斌, 王芳, 等. 全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點聯(lián)系城市試點工作進展、成效及值得關(guān)注的問題——基于基線調(diào)查和常規(guī)監(jiān)測數(shù)據(jù)的綜合分析[J]. 中國社會醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 26(6): 321-325.

[11] 陳琦, 王娜, 王君麗, 等. 藥品零差率銷售的實施對北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展的影響研究[J]. 中國全科醫(yī)生, 2010, 13(12A): 3842-3845.

[12] 祝芳芳, 王章澤, 楊金俠, 等. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院實際補償比影響因素實證分析[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2010, 29(2): 26-28.