福建省實施國家基本藥物制度前后藥品價格與銷量比較分析

陳烈平 張 猛 徐旭亮 郭露華

1. 福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 福建福州 350004

2. 福建省衛(wèi)生廳 福建福州 350003

2009年國務院印發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》，確定醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革，初步建立國家基本藥物制度是五項改革之一。隨后衛(wèi)生部等9個部門聯合發(fā)布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》和《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》。衛(wèi)生部于2009年8月17日發(fā)布了《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分)》。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等。保證基本藥物價格合理是基本藥物制度的一項重要目標?；舅幬镏贫葘嵤┣昂?，基本藥物的價格及銷量變化情況如何，本文借鑒國際上標準的方法，對福建省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構18種基本藥物的價格水平進行分析，以期為相關政策制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的資料來源于《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》中期評估調查表13A，即基本藥物價格變化情況調查表。調查對象涉及福建省實施基本藥物制度的15個試點縣(市、區(qū))的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共計193家單位。調查內容為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構使用的基本藥物種類，基本藥物在國家基本藥物制度實施前后價格及銷售額變化情況。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用的國家基本藥物中，化學和生物藥品共計205種，中成藥102種。307種國家基本藥物加上福建省增補的148種目錄外藥品，擴大了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的用藥范圍?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構可以根據需要，選擇適合的基本藥物品種，因此不同的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間，使用的基本藥物品種不盡相同。為使所調查的藥品具有可比性，同時又具有代表性，本文選取了世界衛(wèi)生組織全球核心藥品目錄中有且在國家基本藥物目錄中也有的7種藥品和世界衛(wèi)生組織區(qū)域藥品核心目錄中有且在國家基本藥物目錄中也有的11種藥品[1]，這18種藥品同時在福建省基層醫(yī)療機構中被廣泛應用，在一定的程度上能夠反映基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物的價格變化情況。表1中給出了每種藥品的使用機構數。

1.2 研究方法

本研究借鑒WHO/HAI提供的方法學，對藥品價格的分析采用中位價格比值(Median Price Ratio，MPR)這個指標。中位價格比值是調查機構中藥品單位價格的中位數與該藥品國際參考價格的比值，用來反映這種藥品價格的高低。計算公式為：

如果MPR小于1表示該藥品的價格低于國際參考價格，如果大于1表示該藥品的價格高于國際參考價格。[2]

藥品的國際參考價格來自衛(wèi)生管理科學((Management Sciences for Health ，MSH)的國際藥品價格指南(International Drug Price Indicator Guide，MSH)，其中MSH的參考價格是非營利的提供商提供給發(fā)展中國家藥品最近價格的中位值，它被視為重要的標準[3-4]。本文所選用的藥品國際參考價格來自衛(wèi)生管理科學2010年最新數據。

藥品的國際參考價格全部以美元計，在進行價格比較的時候，需要進行美元與人民幣的換算，換算以后全部以人民幣計算。匯率按照國際藥品價格指南中提到的時間即2010年7月1日來計算，通過查詢可知，當日美元對人民幣的匯率為6.7858。

2 結果

2.1 基本藥物制度實施之前藥品的價格

在未實施基本藥物制度之前，福建省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構沒有進行藥品的零差率銷售，藥品的價格中包含了一部分藥品加成的價格，藥品的價格偏高。18種被調查藥品價格數據見表1。

18種藥品當中，有3種藥品的價格明顯低于國際參考價格，分別是硝苯地平、卡托普利片、頭孢氨芐，其MPR值分別為0.151、0.326、0.360，即國內這三種藥品的價格分別是國際藥品價格的15.1%、32.6%、36.0%。MPR值小于1的藥品有6種，占被調查藥品總數的33.3%；12種藥品的MPR值大于1，這部分藥品的價格高于國際參考價格，占總數66.7%，說明在實施基本藥物制度之前，福建省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構使用的藥品價格整體水平高于國際上藥品的價格。MPR值大于1的藥品當中，2種藥品的價格是國際參考價格的3～4倍，6種藥品的價格是國際參考價格的8～13倍，辛伐他汀的MPR高達18.292，其價格是國際參考價格的18倍。基本藥物制度實施之前，與國際參考價格相比，福建省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構使用的7種藥品價格偏高，中位價格比值較大。

2.2 基本藥物制度實施之后藥品的價格

基本藥物制度實施之后，福建建立了省級藥品集中招標采購制度，實施統(tǒng)一采購，統(tǒng)一定價，統(tǒng)一配送，減少了藥品流通的中間環(huán)節(jié)。建立了統(tǒng)一的網上采購平臺，進一步完善了藥品目錄，規(guī)范采購行為，加強了藥品采購的監(jiān)督管理。同時，福建省將國家基本藥物全部納入了基本醫(yī)療保險藥品報銷目錄，提高了基本藥物醫(yī)療保險報銷的比例，藥品價格實施零差率銷售。這些工作及措施使基本藥物的價格有所下降。實施基本藥物制度以后，藥品的價格情況見表1。

基本藥物制度實施之后，所有藥品的MPR值均有下降。MPR下降最多的藥物辛伐他汀，下降了8.502。然后依次為雙氯芬酸鈉、氨氯地平、阿苯達唑，MPR下降值分別為4.603、3.125、2.686。MPR值下降在0.5以下的藥品有10種，其中4種藥品的MPR值下降水平在0.1以下。MPR下降說明基本藥物制度實施之后，所有藥品的價格均有下降。MPR下降以后，7種藥品的價格低于國際參考價格，占18種藥品總數的38.9%，比基本藥物制度實施之前提高了5.6個百分點，兩種藥品的價格同國際價格基本相同，分別是布洛芬和阿莫西林。部分藥品的價格仍舊高于國際參考價格，但基本藥物制度實施之后，這部分藥品的降價幅度很大，有的降價幅度達到40%以上。部分藥品價格下降不明顯，這部分藥物的價格在基本藥物制度實施前后基本上維持不變。

表1 基本藥物制度實施前后藥品價格及銷售量變化情況

2.3 基本藥物制度實施前后銷售量的變化情況

基本藥物制度實施之后，18種藥品的總體銷量有所上升?；舅幬镏贫葘嵤┣埃?8種藥品的總銷售量為530 444片，基本藥物制度實施后，銷售量為607 917片，增幅為14.61%。其中銷量增加較為顯著的藥物有雷尼替丁、氫氯噻嗪、辛伐他汀、氨氯地平，增幅分別為93.02%、80.66%、57.86%、43.04%?？ㄍ衅绽?、環(huán)丙沙星片、二甲雙弧、阿苯達唑、雙氯芬酸鈉在基本藥物制度實施前后銷量基本保持不變，其中，二甲雙弧和阿苯達唑的銷售量略微下降，分別減少了177片和5片。布洛芬、頭孢氨芐、硝苯地平、地西泮這4種藥物的銷量有所下降，下降幅度分別為8.52%、5.16%、20.24%、16.05%；這4種藥物按照最常用的包裝規(guī)格來計算，銷量分別減少了約35盒(100片/盒)、52盒(50粒/盒)、20盒(100片/盒)、15盒(100片/盒)。

銷量增加較為顯著的4種藥物當中，有2種藥物在基本藥物制度實施以前的MPR值在0.7～1之間，分別為雷尼替丁、氫氯噻嗪。銷量下降較為顯著的4種藥物中，兩種在基本藥物制度實施以前MPR值小于0.4：制度實施以后，頭孢氨芐的銷量下降了5.16%，MPR值為0.277；硝苯地平的銷量下降了20.24%，MPR值為0.126。在基本藥物制度實施以前，MPR值大于5的藥品有7種，制度實施之后，這7種藥品的MPR值仍舊大于5。這7種藥品當中，氨氯地平的銷量增加超過1萬片以上，增幅為43.04%；辛伐他汀的增幅最大為57.86%；阿苯達唑的銷量減少了5片；其他藥品的銷量都有增加。

3 討論與建議

3.1 “以藥養(yǎng)醫(yī)”是基本藥物制度實施之前藥品價格偏高的原因之一

我國20世紀50年代出臺了藥品加成政策，即國家允許醫(yī)療機構在零售藥品時，在批發(fā)價格的基礎上進行加成，這是我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”根源的由來，也是導致部分藥品價格居高不下的原因之一。在基本藥物制度實施之前，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收入來源主要包括三個方面，即政府的財政補償、醫(yī)療服務收費和藥品收入三個部分。在市場經濟體制下，由于市場因素的介入，農村的醫(yī)療衛(wèi)生服務推向市場化，政府的財政投入相對來說不足。[5]基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為了維持正常的運行，不得不依靠藥品的收入，而藥品的收入部分在三者之中所占的比例是最高的。[6]從20世紀90年代中期開始，十年間，藥品的收入占醫(yī)療機構收入比例在50%左右浮動。[7]因此在基本藥物制度實施之前，基層醫(yī)療機構的正常運行很大程度上還是靠藥品收入來維持，藥品的價格偏高。

因此，要加大政府對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入，轉變補償渠道。國務院辦公廳2010年發(fā)布的《關于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制的意見》中提出，實施基本藥物制度后，政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構的人員支出和業(yè)務支出等運行成本通過服務收費和政府補助補償?；鶎俞t(yī)療機構的補償由原來的三個渠道轉變?yōu)閮蓚€渠道。現階段醫(yī)療服務價格偏低的情況下，尤其要加大政府對基層醫(yī)療機構的補償，建立省、市、縣三級財政的合理籌資機制，省級財政要通過轉移支付加大對貧困地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入力度。

3.2 基本藥物制度的實施使所有藥品的價格均下降

實施基本藥物制度，目的是使大部分人口能夠得到基本藥物供應，降低醫(yī)藥費用，促進合理用藥。[8]福建省在實施基本藥物制度方面做了積極的探索和實踐，通過建立統(tǒng)一的網上采購平臺，完善采購目錄，建立藥品評審專家?guī)斓却胧┮?guī)范了醫(yī)療機構藥品招標采購工作。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全面配備使用基本藥物，并開展藥品的零差率銷售工作，同時建立經費保障機制，另一方面積極推進了人事分配制度改革，加強了村衛(wèi)生所和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設。這些舉措有利于降低藥品的價格。尤其是藥品的零差率銷售，取消了藥品加成，在控制醫(yī)藥費用上漲方面起到了積極的作用。因此，基本藥物制度實施之后，部分藥品的價格得到了有效的控制，出現了大幅的下降。

實施基本藥物制度，在降低藥品價格的同時，還應該保證藥品價格的合理性。降低藥品的價格是實施基本藥物制度的目標之一，然而并不是所有藥品的價格越低越好。如果單純以降低藥品價格為目標，則可能會出現下列情況：一是部分藥品價格過低，會出現“降價死”的現象，代理商停止進貨，醫(yī)院停止開方，藥廠隨之停產，將同樣的藥品改頭換面，重新注冊成新藥后高價上市。通過分析不難發(fā)現，在銷量下降顯著的4種藥品中，有兩種的MPR值在0.4以下，說明價格較低的藥品如果進一步降價，有可能降低藥品的銷量。二是藥品的價格過低，將導致藥品生產企業(yè)的利潤下降，為了追求利潤的最大化，部分藥品生產企業(yè)的藥品質量將得不到保障。因此，政府要制定合理的定價策略。合理的定價策略要考慮的一個重要的因素是成本，成本的核算不能簡單的只考慮企業(yè)的制造成本，一些合理的費用也要計算在內。除此之外，藥品的定價還要考慮到藥品的質量、價格調整周期、企業(yè)的利潤等多方面的因素，既要考慮定價方法的科學性，也要兼顧價格形成機制的合理，同時還要保證藥品的質量。[9]

藥品價格的合理性對藥品可及性造成一定程度的影響。對于需方來說，與藥品的可及性直接相關的是藥品的價格[10]，合理的藥品價格能降低需方負擔，使需方獲得藥品的機會增大，對藥品的需求量上升。藥品需求量的上升反過來刺激供方的供給，供給包括兩個方面，一是藥品數量上的增加，二是藥品品種的增加。

3.3 部分藥品價格下降幅度不大的原因復雜

部分藥品價格在基本藥物制度實施前后下降幅度不大，其可能的原因如下：一是藥品的價格在基本藥物制度實施之前已經趨于合理的水平。比如卡托普利片，基本藥物制度實施前后MPR只下降了0.0933，通過分析不難發(fā)現，在基本藥物制度實施前卡托普利片的MPR為0.326，即國內此藥品的價格遠遠低于國際參考價格，國內價格已處于合理的水平，而卡托普利片的銷量在基本藥物制度實施以后增加了159片，變化不大。二是基本藥物制度實施以后，部分藥物的價格還有一定的下降空間。例如，奧美拉唑，基本藥物制度實施之后其MPR下降了0.289，下降幅度不大，它的價格仍然是國際參考價格的7.669倍。三是在基本藥物當中，仿制藥與原研藥并存。本研究雖然沒有采集到原研藥與仿制藥的價格數據，但是有研究發(fā)現仿制藥在我國的價格水平較低，原研藥的價格較高，原研藥有較高的進口關稅，部分還具有市場壟斷性，通常高于國際參考價格[11]。

3.4 基本藥物制度實施以后，財政補助是藥品總銷量增加的原因之一

基本藥物制度實施以后，藥品總銷售量增加在很大程度上是由于政府的財政補助引起的。從經濟學的角度看，在基本藥物制度實施之前，市場上的藥品供需已經達到相對平衡。在基本藥物制度實施之后，藥品價格整體下降，對于需方來說，短期內，需求曲線基本不會改變，因此藥品價格下降之后，需求量上升。在醫(yī)藥產業(yè)領域，醫(yī)藥技術創(chuàng)新活動具有高風險、低成功率的特點，醫(yī)藥技術創(chuàng)新遵循“閾值理論”，只有當研發(fā)資源集中到一定程度才能使研發(fā)成果成為穩(wěn)定的輸出，據統(tǒng)計，一個新藥的研制成功平均需要耗資1～5億美元，歷時7～12年[12]。因此對于供方來說，短期內供給曲線不會因為技術的創(chuàng)新發(fā)生改變，當藥品價格降低時，供方會降低藥品的供給量。需方需求量的上升與供方供給量的下降造成了短缺，市場供需之間不平衡，這種不平衡在很大程度上是由政府的財政補助來解決的，政府對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的補償力度在逐步加大，據統(tǒng)計，福建省2010年政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的補償達到15.67億元，占基層醫(yī)療機構收入的40%左右。

建議在提高政府補助的同時，鼓勵醫(yī)藥企業(yè)進行技術創(chuàng)新，降低醫(yī)藥成本，使藥品價格處在需方的購買能力范圍內，用合理的價格帶動銷量，促進藥品產銷的良性循環(huán)，進而更好的保障藥品的可及性。

致謝

感謝福建省衛(wèi)生廳農社處楊閩紅處長的支持與幫助！

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