急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠脈介入應用鹽酸替羅非班的療效觀察

王新宙,賈永平

由于血小板在血栓形成過程中的重要作用,抑制和拮抗血小板黏附和聚集是防止血栓形成的關鍵環(huán)節(jié),因而抗血栓治療已成為急性冠脈綜合征(ACS)治療的基石。血小板膜糖蛋白(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑(Abciximab,Eptifibatide,Tirofiban)可以阻斷血小板聚集的最終環(huán)節(jié)[1],因而被認為是現(xiàn)今很強的抗血小板聚集藥物,它與抗凝藥物聯(lián)合應用于ACS治療的效果得到了肯定[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)不能完全清除冠狀動脈內血栓,且有引起遠端栓塞和微循環(huán)功能不全的風險[3]。由于目前GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對ACS作用的研究多集中在阿昔單抗,有關替羅非班的較少。故本研究比較了ACS患者中非ST段抬高及不穩(wěn)定型心絞痛者采用PCI治療并應用鹽酸替羅非班與常規(guī)PCI治療的療效,觀察治療后冠狀動脈內血流和心肌灌注以及心功能,旨在評價替羅非班在ACS治療中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 病例分組 選擇2008年9月—2010年9月住院治療經(jīng)臨床診斷為ACS需行PCI治療患者84例,其中非ST段抬高心肌梗死者20例,不穩(wěn)定型心絞痛患者64例。隨機分為鹽酸替羅非班組(鹽酸替羅非班+PCI,42例)和對照組(安慰劑+PCI,42例),序貫進入研究。收集所有病例的臨床資料和冠狀動脈造影資料,進行對比分析患者均簽署知情同意書。

1.2 觀察方法 兩組均于術前口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg,如術前已服用氯吡格雷且總劑量＞300 mg者不用服用氯吡格雷。術后口服阿司匹林100 mg,每日3次,氯吡格雷75 mg,每日3次。對照組常規(guī)PCI治療;鹽酸替羅非班組術前靜脈輸注替羅非班,起始30 min滴注速率為0.4 μ g/(kg?min),起始輸注量完成后,繼續(xù)以0.1μ g/(kg?min)的速率維持輸注,術后靜脈輸注鹽酸替羅非班0.15 μ g/(kg?min)持續(xù)36 h～ 48 h。

1.3 觀察指標 PCI前后觀察TIMI血流、無復流或慢血流、和校正的 TIMI幀計數(shù)(CTFC)。術后心功能:術后5 d～7 d用超聲心動圖評價左心室功能,包括左室射血分數(shù)(LVEF)等。住院期間主要出血并發(fā)癥、再發(fā)心肌梗死、再次血運重建及死亡統(tǒng)計。隨訪30 d內,出現(xiàn)胸悶、胸痛者,行冠狀動脈造影術觀察其血管病變情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 16進行統(tǒng)計學分析,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間對比計量資料應用t檢驗,計數(shù)資料應用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料 共有84例患者入選,其中替羅非班組與對照組各42例。替羅非班組有3例失訪,對照組1例失訪。兩組臨床特征比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

2.2 兩組冠狀動脈造影結果 兩組治療后冠狀動脈造影結果TIMI血流、CTFC均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。鹽酸替羅非班組治療后 TIMI血流改善,CTFC減少(P＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后冠狀動脈造影及超聲心動圖結果比較(±s)

表2 兩組治療前后冠狀動脈造影及超聲心動圖結果比較(±s)

組別 n TIMI血流CTFC LVEF(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后替羅非班組 42 1.19±0.93 2.91±0.311) 76.3±20.4 17.9±5.11) 50.2±12.4 56.8±13.31)對照組 42 1.15±0.96 2.82±0.40 80.0±20.1 25.3±13.2 49.8±12.6 51.7±11.4與本組治療前比較,1)P＜0.05

2.3 兩組超聲心動圖 與對照組相比,鹽酸替羅非班組5 d～7 d后左室射血分數(shù)提高(P＜0.01)。詳見表2。

2.4 主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生率和出血并發(fā)癥 兩組均無Q波心肌梗死及靶病變血運重建發(fā)生,無死亡病例。兩組各發(fā)生1例非Q波心肌梗死。出血并發(fā)癥在鹽酸替羅非班組發(fā)生6例,其中腦出血1例,咯血2例,消化道出血3例;對照組發(fā)生出血3例,均為消化道岀血,兩組比較無統(tǒng)計學意義(χ2=18.69,P＞0.05)。替羅非班組出血傾向有增加,在臨床工作中應予以重視。

3 討 論

當前冠心病治療的目標是保持微血管的完整性,對防止血栓形成、改善遠端血管的張力以及改善微循環(huán)方法不斷完善,可提高冠心病治療效果。替羅非班能抑制血小板聚集的最后通路,發(fā)揮抗血小板作用。國外研究證實,在PCI治療中早期應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑有很強的理論基礎,血小板聚集抑制可能會“鈍化”不穩(wěn)定機械性損傷動脈粥樣硬化的動脈壁,預防微血栓以及以后的無復流現(xiàn)象[4]。

本研究觀察了鹽酸替羅非班與常規(guī)PCI治療在ACS中的應用,結果顯示鹽酸替羅非班在ACS患者中應用安全、有效。改善了冠狀動脈造影顯示的冠狀動脈TIMI血流、降低PCI術后無復流、慢復流現(xiàn)象,改善微循環(huán)灌注,改善了PCI術后近期心功能,且不增加心臟不良事件發(fā)生率。

對于ACS患者,快速恢復前向冠狀動脈血流對改善臨床和造影結果至關重要。與藥物相比,PCI治療可明顯改善冠狀動脈血流和預后。對于部分冠狀動脈內血栓病變患者,單純PCI治療不能有效地清除血栓,尤其是糖尿病患者,易發(fā)生支架內再狹窄[5],影響了心肌的灌注和預后[6]。

本研究顯示,替羅非班組與對照組PCI治療后TIMI血流無統(tǒng)計學意義,冠狀動脈內注射鹽酸替羅非班治療后,CTFC減小較明顯,5 d～7 d后的超聲心動圖顯示左室射血分數(shù)在鹽酸替羅非班組較對照組增加,且有統(tǒng)計學意義。CTFC的減少與LVEF的增加,提示改善了心肌灌注。

有研究表明,與心肌微循環(huán)功能良好患者相比,無復流患者發(fā)生心力衰竭、惡性心律失常及猝死可能性更大[7]。

盡管本研究顯示,應用鹽酸替羅非班對ACS患者可改善冠狀動脈血流,改善心肌灌注,但尚存在以下問題。未對ASC患者進行危險因素分層,具有不同危險因素的患者是否有同樣的結果不能確定;靜脈應用替羅非班的合適劑量尚未及合適療程未能確定[8];未進行遠期隨訪,是否能改善長期預后。對于ACS患者,PCI治療前后應用替羅非班,可能減少血栓負荷,改善冠狀動脈血流、心肌灌注和近期的心功能。但需要大樣本多中心的研究進一步證實其作用和遠期預后。

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