X線引導(dǎo)下放置植入式輸液港在乳腺癌化療中的應(yīng)用

程 琳 趙鳳琴 楊德啟 佟富中 曹迎明 劉宏軍 張嘉慶

(北京大學(xué)人民醫(yī)院乳腺中心,北京 100044)

乳腺癌是對化療比較敏感的腫瘤,化療在乳腺癌綜合治療中發(fā)揮著重要作用,但由于化療患者需要頻繁進行靜脈輸液,并且許多化療藥物血管毒性較大,容易引起靜脈炎,直接影響患者接受化療。因此建立可靠、方便、舒適的深靜脈通路是重要臨床課題。2006年 2月～2009年 12月,我中心共 65例需化療的乳腺癌接受輸液港植入術(shù),建立了穩(wěn)定、安全、舒適的深靜脈輸液通路。X線術(shù)中引導(dǎo)可提高輸液港植入術(shù)手術(shù)精度,降低導(dǎo)管堵塞等風(fēng)險。術(shù)中 X線引導(dǎo)下輸液港植入可作為建立乳腺癌化療深靜脈通路的一個理想方式。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 65例均為女性,中位年齡 51歲(34～69歲)。術(shù)后輔助化療 2例,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后解救化療 63例。解救化療患者中骨轉(zhuǎn)移 21例、肺轉(zhuǎn)移 30例、肝轉(zhuǎn)移 12例,其中 2個及以上部位轉(zhuǎn)移 21例。32例接受輸液港植入前已進行 2～4療程化療,45例 6個月內(nèi)曾接受鎖骨下靜脈穿刺置管。

輸液港植入適應(yīng)證：需建立長期深靜脈輸液通路者;輔助化療對生活質(zhì)量要求較高者;外周血管穿刺困難無法留置經(jīng)外周中心靜脈插管(PICC)。輸液港植入術(shù)的禁忌證：有明顯凝血功能障礙、穿刺部位存在皮膚軟組織感染、大量胸腔積液難于平臥無法耐受手術(shù)者,和已知對高分子人工材料不耐受者。

1.2 方法

采用美國巴德公司單腔標(biāo)準(zhǔn)型植入式靜脈輸液港。輸液港植入術(shù)均在手術(shù)室 C形臂 X線機引導(dǎo)下完成。術(shù)前進行凝血功能、胸片檢查。

局麻,采用 Seldinger法行常規(guī)深靜脈穿刺、放置輸液港導(dǎo)管,其中右鎖骨下靜脈 52例、左鎖骨下靜脈 9例、右頸內(nèi)靜脈 4例。術(shù)中以第 8后肋水平作為解剖定位標(biāo)志,透視證實導(dǎo)管位于上腔靜脈右心房入口水平。在同側(cè)上胸壁鎖骨下窩處做 3cm切口,向尾端游離皮瓣,皮瓣厚度 0.5cm,做出一個恰能容納泵體的囊袋植入輸液泵,將輸液港導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道與囊袋中輸液港連接,并將輸液港和周圍組織縫合固定,避免穿刺座翻轉(zhuǎn)。術(shù)中給予抗生素預(yù)防感染。術(shù)后常規(guī)進行胸片 X線檢查明確導(dǎo)管尖端位置并記錄(圖1),證實導(dǎo)管位置正確、雙肺無新發(fā)的氣胸或積液即可開始使用。根據(jù)切口張力情況,術(shù)后 12～14天拆線。

2 結(jié)果

術(shù)后 X線胸片顯示導(dǎo)管尖端位置理想(位于7～9后肋)62例,2例位于 5～6后肋,1例位于第10后肋者有心悸不適,立即局麻下拆除縫線,將導(dǎo)管和輸液港分離后向外拉出 3cm后剪斷重新連接,患者心悸不適消失。

圖1 右鎖骨下靜脈穿刺輸液港植入術(shù)后 X線圖像(細箭頭：輸液港;粗箭頭：輸液港導(dǎo)管;虛線箭頭：輸液港導(dǎo)管尖端位于第 8后肋)

圖2 輸液港植入術(shù)中左鎖骨下靜脈造影提示左鎖骨下靜脈血流中斷,側(cè)支循環(huán)建立(粗箭頭：左鎖骨下靜脈;細箭頭：周圍建立的側(cè)支循環(huán))

圍手術(shù)期并發(fā)癥包括深靜脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥和傷口并發(fā)癥,發(fā)生率分別為 7.7%(5/65)和 3.1%(2/65)。穿刺中誤入鎖骨下動脈 2例,經(jīng)術(shù)中加壓10min后無血腫形成,重新穿刺并將進針角度向尾端偏 10°,成功穿刺鎖骨下靜脈;氣胸 3例,右側(cè) 1例,左側(cè) 2例,其中 2例氣胸肺壓縮比例 ＜25%,未特殊處理,1例左側(cè)大量氣胸行胸腔閉式引流 5天后氣胸消失,順利拔除閉式引流管。2例輸液泵植入部位愈合不良,1例因遷延不愈合輸液港外露而取出;另 1例因胸壁軟組織條件良好,將皮下埋置的輸液港向側(cè)方移位并注意保留皮瓣厚度 0.8cm后愈合。1例行左鎖骨下靜脈穿刺中穿刺可見回血,但導(dǎo)絲無法完全置入,將導(dǎo)絲撤出后術(shù)中行左鎖骨下靜脈造影,顯示左鎖骨下靜脈內(nèi)血栓形成,廣泛側(cè)支循環(huán)建立(圖2),因該患者治療急需建立深靜脈通路,故選右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺植入輸液港裝置。因治療結(jié)束不愿繼續(xù)留置輸液港而取出 4例,其余均持續(xù)保留輸液港裝置。至末次隨訪,65例帶管時間4～35個月,中位帶管時間 22個月,其中 24例因腫瘤進展死亡,其他病人無導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管斷裂等遠期并發(fā)癥。

3 討論

目前臨床常用的深靜脈置管方法有鎖骨下靜脈穿刺置管和經(jīng)外周中心靜脈穿刺置管(PICC),前者留置時間較短,需要經(jīng)常進行導(dǎo)管的護理,使用不便;后者雖留置時間有所延長,但仍需要每周進行導(dǎo)管的護理,導(dǎo)管有部分暴露在體外,長期留置仍會給患者帶來不便。完全植入式靜脈輸液港(totally imp lantable central venous access port)是一種可植入皮下可長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置,由供穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成,可建立一個長期穩(wěn)定的深靜脈通路,可用于化療藥物、完全腸外營養(yǎng)液等刺激性藥物輸注,并且完全埋置于皮下,患者不需要頻繁換藥,可以沐浴,生活質(zhì)量得以改善。轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者需要接受長期治療,如輸注對外周靜脈刺激性較強的化療藥物等,因而建立一個長期、可靠、相對舒適的深靜脈通路,對這些患者完成治療并提高生活質(zhì)量十分重要。相比外置式深靜脈導(dǎo)管,完全植入式輸液港更為安全、方便,留置時間更長[1]。

輸液港植入手術(shù)方法總的來說分為兩類[2]。一種采取直視下游離靜脈,遠心端結(jié)扎,近心端置入靜脈導(dǎo)管并結(jié)扎固定,可選擇的靜脈包括頸外靜脈、頭靜脈等;另一種為深靜脈穿刺置管,可在超聲等引導(dǎo)下進行,也可根據(jù)深靜脈解剖定位直接穿刺,超聲引導(dǎo)下進行深靜脈穿刺更為準(zhǔn)確、安全。輸液港裝置是埋置在體表皮下一個人工游離的皮袋之中的,一般皮瓣厚度在 0.5cm左右,過厚會給將來穿刺定位帶來不便,過薄會使局部皮膚營養(yǎng)障礙增加傷口裂開或不愈合的風(fēng)險。本組切口愈合不良的 2例,分析其原因：其中 1例因右乳腺癌接受過右側(cè)胸壁放療,局部組織纖維化,手術(shù)后由于可供游離的軟組織量不足,導(dǎo)致術(shù)后傷口張力較大,放療后皮膚營養(yǎng)狀態(tài)較差也是傷口愈合不良的因素之一;另 1例系操作初期,皮瓣厚度選擇不合適,皮瓣較薄血供不良引起傷口愈合不良,重新制備皮袋注意保留足夠的皮下組織后,切口愈合良好。

文獻報道輸液港主要的并發(fā)癥包括氣胸、血栓形成、局部疼痛不適、輸液港埋置處感染、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管斷裂等[2]。Vardy等[3]報道 110例輸液港的近期和遠期并發(fā)癥,其中氣胸 2例、血栓形成 2例、局部疼痛 9例、感染 4例。本組出現(xiàn) 1例需接受胸腔閉式引流的氣胸,系左鎖骨下靜脈穿刺病例?；颊邽橛覀?cè)乳腺癌接受了右乳腺癌改良根治術(shù),并進行了胸壁放療。右側(cè)胸壁沒有做皮袋的合適部位,故行左鎖骨下靜脈穿刺。術(shù)中 X線及聽診未發(fā)現(xiàn)異常,次日患者訴憋氣,查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)氣胸,給予胸腔閉式引流后 5天痊愈出院。本組 3例氣胸均在半年內(nèi)曾接受過鎖骨下靜脈穿刺,放置輸液港中穿刺困難,多次穿刺。這提示左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺、穿刺困難多針穿刺者是氣胸并發(fā)癥的高危人群,術(shù)中、術(shù)后應(yīng)加強觀察。

術(shù)中 X線引導(dǎo)下參照體內(nèi)骨性解剖標(biāo)記可以準(zhǔn)確引導(dǎo)導(dǎo)管末端準(zhǔn)確位于右心房上腔靜脈入口水平。一般當(dāng)導(dǎo)管尖端位于第 8后肋水平可認為接近上腔靜脈右心房入口水平。位置相對偏淺會因血流相對慢而增加導(dǎo)管阻塞機會,位置過深進入心房有可能引起患者心悸等不適。根據(jù)體表測量而相對盲目放置導(dǎo)管其導(dǎo)管位置正確率會明顯減低。因此,應(yīng)盡量在 X線引導(dǎo)下放置輸液港裝置。

輸液港裝置可以在體內(nèi)長期存留,具體可以保留的時間不同文獻報道不一[4,5]。理論上只要輸液港穿刺部位沒有滲漏、導(dǎo)管沒有阻塞,該裝置就可以長期保留。但由于血栓形成、導(dǎo)管阻塞、輸液不暢等并發(fā)癥,限制了輸液港的使用壽命。對預(yù)期生存期相對有限的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者,埋置式輸液港長期保留更有助于患者在解救化療和終末期支持治療時的給藥。本組病例最長時間已經(jīng)留置 35個月,仍保持輸液通暢。由于輸液港裝置長期留存,并經(jīng)常輸注刺激性藥物如化療藥物、高滲的腸外營養(yǎng)液等,需要嚴格按照輸液港使用護理規(guī)范進行操作。在輸入高黏滯性液體(如腸外營養(yǎng)液)時每 1～2小時后應(yīng)換用生理鹽水沖洗管道,防止藥液沉積導(dǎo)致管道阻塞。每月應(yīng)進行輸液港沖洗護理,可采用肝素生理鹽水,使用 10 ml注射器進行脈沖式正壓沖洗管道,防止一些纖維素等成分附著在導(dǎo)管尖端,影響導(dǎo)管通暢。本組最長隨訪 35個月尚無導(dǎo)管阻塞發(fā)生,可能和本組病例均由我中心?？谱o士進行輸液港系統(tǒng)使用維護管理,同時所采用巴德導(dǎo)管系統(tǒng)具有的三向瓣膜設(shè)計可有效減少導(dǎo)管阻塞的發(fā)生有關(guān)。正確使用,精心護理可以明顯延長輸液港使用壽命,并減低并發(fā)癥發(fā)生率。

在使用中常見的問題包括回抽無回血、輸液不暢等?；爻闊o回血首先應(yīng)確認輸液港和導(dǎo)管是否正常,有無導(dǎo)管打折或穿刺針有沒有穿刺入輸液港腔內(nèi)等情況。有時因為導(dǎo)管末端貼壁也會出現(xiàn)回抽無回血,此時可以囑患者活動上肢,或咳嗽后再試行回抽。如反復(fù)操作均無回血,X線提示導(dǎo)管位置無異常,可嘗試小量推注生理鹽水,如果通暢無阻力,可注入造影劑后再次攝片確認導(dǎo)管在血管內(nèi)后再正式輸入治療液體。另外一個少見而嚴重的并發(fā)癥是夾閉綜合征(pinch-off綜合征),系導(dǎo)管在鎖骨和第一肋骨夾角中受到擠壓而輸液不暢,嚴重者可引起導(dǎo)管斷裂[6]。Lin等[7]報道夾閉綜合征約一半均發(fā)生在植入術(shù)后 1年內(nèi),主要表現(xiàn)為輸液不暢。夾閉綜合征應(yīng)預(yù)防為主,穿刺鎖骨下靜脈可盡量在鎖骨肋骨夾角較大處進行,導(dǎo)管和穿刺座連接應(yīng)順滑,避免成角。

植入式輸液港是乳腺癌化療有效、安全、相對舒適的靜脈化療給藥途徑。X線引導(dǎo)可以幫助精確導(dǎo)管尖端定位。根據(jù)病人具體情況選擇恰當(dāng)術(shù)式,輸液港植入術(shù)是安全、可靠的。本組主要并發(fā)癥均發(fā)生在前 10例患者,提示手術(shù)經(jīng)驗積累有助于減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。合理使用輸液港技術(shù),精心護理管理,可以在完成治療的同時,最大限度改善乳腺癌患者生活質(zhì)量。

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3 Vardy J,Engelhardt K,Cox K,et al.Long-term outcome of radiological-guided insertion of implanted central venous access port devices(CVAPD)for the delivery of chemotherapy in cancer patients：institutional experience and review of the literature.Br J Cancer,2004,91：1045-1049.

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