宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素及其對預(yù)后的影響

王菊英，王華偉，周思維，丁恒黎

宮頸癌是常見婦科惡性腫瘤，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者預(yù)后密切相關(guān)，手術(shù)前對患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性的評估對制定治療方案及其預(yù)后判定極為重要。本文回顧性分析筆者所在醫(yī)院行宮頸癌根治術(shù)后隨訪到的321例患者的臨床資料，以探討宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征對預(yù)后的影響，為宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 321例為筆者所在醫(yī)院2000-01～2005-05收治的隨訪資料完整的宮頸癌患者，均經(jīng)病理確診證實。年齡24～72歲，中位年齡45歲；FIGO標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰb期120例，Ⅱa期152例，Ⅱb期 49例；鱗癌 267例，腺癌35例，其它 19例；組織分化高、中、低分別是41例、153例和127例；均接受廣泛全子宮切除加淋巴結(jié)清除術(shù)。

1.2 方法 查閱原始病歷記錄，根據(jù)文獻(xiàn)采集資料[1-4]，包括：①年齡、臨床分期、腫瘤大小、組織學(xué)類型、組織分化、肌層浸潤深度、主骶韌帶浸潤、切緣腫瘤殘留、宮體浸潤、血管癌栓、術(shù)前放/化療；②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征：陽性、陰性、轉(zhuǎn)移個數(shù)、組數(shù)、體積、是否腹主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

1.3 隨訪情況 隨訪從手術(shù)日開始，隨訪時間3～60個月，中位隨訪時間42個月，隨訪截止到2010-05-31，死亡為終點事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 單因素計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸，Kaplan-Meier法作生存分析，Log Rank檢驗，水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素 單因素分析與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)聯(lián)的因素是：臨床分期、組織分化、肌層浸潤深度、主骶韌帶浸潤、宮體浸潤和血管癌栓（表1）。進(jìn)一步將以上6個因素納入多因素Logistic回歸分析，保留中方程中的協(xié)變量是臨床分期、組織分化和肌層浸潤深度（表2）。

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后 在321例患者中，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 75例， 占 23.37%，1、3、5年生存率分別是 93%、79%和64%。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移246例，1、3、5年生存率分別是98%、93%和 89%，差異有顯著統(tǒng)計意義，Log Rank（Mantel-Cox）χ2=26.110，P=0.000（圖1）。

表1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的臨床特征

2.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征與預(yù)后 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)組數(shù)越多、體積越大、有腹主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年累計生存率較低（表3，圖2、3、4、5）。

表2 宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多元Logistic回歸結(jié)果

圖1 有、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者累計生存曲線（Kaplan-Meier法）

表3 75例宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征與預(yù)后的關(guān)系

圖2 淋巴結(jié)不同轉(zhuǎn)移個數(shù)累計生存曲線（Kaplan-Meier法）

圖3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不同組數(shù)累計生存曲線（Kaplan-Meier法）

3 討 論

相關(guān)研究顯示臨床分期、組織分化程度、組織學(xué)類型、腫瘤體積、肌層浸潤深度等對判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定價值。本組資料單因素分析證明：臨床分期、組織分化、肌層浸潤深度、主骶韌帶浸潤、宮體浸潤和血管癌栓與宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定關(guān)聯(lián)性，多因素分析證明：臨床分期越晚、組織分化越低、肌層浸潤越深者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險越大，支持相關(guān)研究結(jié)果[4，5]。

圖4 不同淋巴結(jié)大小累計生存曲線（Kaplan-Meier法）

圖5 有、無腹主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移累計生存曲線（Kaplan-Meier法）

宮頸癌的手術(shù)范圍和淋巴結(jié)廓清的程度是臨床爭論熱點。如果術(shù)前或術(shù)中能夠?qū)α馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險正確評估，可以使患者接受規(guī)范的治療。理論上講對沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可以不行常規(guī)的盆腔淋巴結(jié)清掃，以減少手術(shù)創(chuàng)傷，否則會使患者接受過度的治療，影響日后生活質(zhì)量，對確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)行根治性清掃，否則，會使患者錯失最佳治療時機而影響日后生存期。但問題是如何判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，術(shù)中快速冰凍切片是臨床常用的方法，但由于淋巴結(jié)可出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移如果取材不適，冰凍切片診斷的敏感性和特異性降低，常常出現(xiàn)漏診和誤診。本文結(jié)果有如下顯示：臨床分期（Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb）每提高1個級別，發(fā)生轉(zhuǎn)移的優(yōu)勢增加1.935倍（or=1.935，95%CI：1.103-3.394，P=0.021），組織分化（高、中、低）降低1個級別，轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增加1.958倍 （or=1.958，95%CI：1.127-3.403，P=0.017）， 肌層浸潤深度＞2/3 者轉(zhuǎn)移的優(yōu)勢是≤2/3者的3.956倍 （or=3.956，95%CI：2.187-7.158，P=0.000），由此提示淋巴轉(zhuǎn)移與臨床分期、組織分化程度和宮頸深肌層浸潤密切相關(guān)。如宮頸癌臨床分期較晚、病理組織分化較低，術(shù)中發(fā)現(xiàn)深肌層浸潤時，提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高，應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)的廣泛全宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，以保證系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃及足夠的宮旁切除范圍，術(shù)后應(yīng)補充放療以改善淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的預(yù)后。

宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)測預(yù)后的獨立危險因素[6]，宮頸癌患者出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后明顯下降[7]。相關(guān)研究結(jié)果表明：有、無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的5年生存率分別為67.8%和 95.4%（P＜0.05）[4]；宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性、1個陽性，≥2個陽性者的5年生存率分別是94.70%和84.0%和50.0%，淋巴結(jié)＜1.5 cm和≥1.5 cm者的5年生存率分別是84.62%和47.36%[8]；腹主淋巴結(jié)陰性和陽性者的5年生存率分別為70.8%和47.4%，單、雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率分別是79%和50%[9]。本文資料顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)和組數(shù)越多、體積越大、有腹主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年累計生存率較低；1枚、2～10枚、＞10枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率分別是78.6%、70.7%和40.0%（P=0.011）；單、多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率分別是78.6%和55.3%；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)＜1.5 cm和≥1.5 cm者5年生存率為71.2%和48.7%；有無腹主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率分別是72.1%、28.6%，與以上相關(guān)研究結(jié)果基本相同。因此，宮頸癌預(yù)后的評估應(yīng)考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個數(shù)、組數(shù)、體積、部位等，要提高早期宮頸癌生存率，關(guān)鍵是要重視淋巴結(jié)陽性患者手術(shù)治療的徹底性。子宮頸癌不單單盆腔淋巴結(jié)播散，而且有腹主動脈旁淋巴結(jié)播散的傾向，對腹主淋巴結(jié)腫大可疑轉(zhuǎn)移者，有必要同時切除腹主動脈旁淋巴結(jié)[10]。

綜上所述，宮頸癌患者臨床分期晚、組織分化低、肌層浸潤≥2/3時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增加，預(yù)后評估和治療方案的確立應(yīng)充分考慮這些因素。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后較差，尤其應(yīng)對多個、多組、體積較大、雙側(cè)、腹主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者高度重視。

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