丙泊酚和依托咪酯復合芬太尼用于人工流產(chǎn)的臨床體會

劉 瑗

（河南省商丘市婦幼保健院麻醉科，河南 商丘 476000）

人工流產(chǎn)手術是終止早期妊娠的主要方法，術中因擴張宮頸和吸宮時對子宮及宮頸的刺激引起的疼痛使大多數(shù)受術者難以忍受，同時由于宮頸口的神經(jīng)豐富，手術刺激引起迷走神經(jīng)興奮，部分孕婦可出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合征。近年來，隨著麻醉醫(yī)師技術水平的提高和新一代靜脈麻醉藥的不斷產(chǎn)生，為開展無痛人工流產(chǎn)術提供了優(yōu)越條件。本文對比觀察了丙泊酚復合芬太尼和依托咪酯復合芬太尼靜脈麻醉用于人工流產(chǎn)術的麻醉效果及對呼吸循環(huán)的影響和其他不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自愿要求無痛終止早期妊娠的孕婦100例，年齡18～42歲，體質量41～79kg，ASAⅠ～Ⅱ級，妊娠38～75d，無心肺疾患史，無藥物過敏史，術前血常規(guī)、心電圖均正常。

1.2 麻醉方法

全部患者術前禁食禁飲6～8h，不用術前藥，入手術室后稱患者體質量，常規(guī)鼻導管吸氧2mL/min，國產(chǎn)監(jiān)測儀監(jiān)測SBP、DBP、HR、SpO2為基礎值，開放肘正中靜脈或手背靜脈，5%葡萄糖注射液維持輸液。所有患者隨機分為兩組：每組50例，兩組均先靜注芬太尼1μg/kg（10s內注完），維持輸液1min后。A組：靜注丙泊酚2mg/kg（30～45s內注完）。B組：靜注依托咪酯0.15mg/kg（30～45s內注完）。兩組患者均待意識消失（睫毛反射消失）后，開始手術操作，如術中出現(xiàn)痛苦表情或肢體活動均追加丙泊酚10～20mg。

1.3 觀察指標

①術中SBP、DBP、HR和SpO2的變化；②麻醉效果分級：優(yōu)：表情安靜自如，術中無肢體活動，無全身不良反應；良：始終略顯痛苦表情，肢體活動幅度小，全身不良反應輕，基本不影響手術操作；差：術中明顯痛苦表情甚至喊叫，肢體活動幅度大或軀體活動，全身不良反應重，不能配合手術操作；③記錄意識消失時間（自注藥至睫毛反射消失時間），意識恢復時間（注藥完畢至呼之患者睜眼時間）；④觀察記錄注射部位疼痛、惡心、嘔吐、呼吸抑制、肌陣攣、頭暈等不良反應情況。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結 果

兩組患者年齡、體質量、妊娠月份、手術時間比較無顯著性差異（P＞0.05），手術方法相同。A組患者意識消失時間為（1.20±0.51）min，意識恢復時間為（3.8±1.3）min；B組患者意識消失時間為（1.12±0.57）min，意識恢復時間為（7.6±2.1）min，兩組比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

兩組患者術后2min SBP、DBP、HR和SpO2與手術前比較，A組有顯著性差異（P＜0.05），B組無顯著性差異（P＞0.05），組間用一時間點比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。兩組麻醉效果：優(yōu)：A組47例，B組45例；良：A組3例，B組4例；差：B組1例；兩組比較無明顯差異（P＞0.05）。鎮(zhèn)痛有效率，A組：100%；B組：98%。

不良反應方面，A組患者注射部位疼痛和呼吸抑制的發(fā)生率明顯高于B組（P＜0.05），B組患者惡心、嘔吐、肌陣攣發(fā)生率則明顯高于A組（P＜0.05），兩組患者手術后頭暈發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組SBP、DBP、HR及SpO2變化（χ— ±s）

表2 兩組患者不良反應的發(fā)生情況（例）

3 討 論

靜脈麻醉下行門診無痛人流術，要求術中充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、患者快速安靜入睡，術后能迅速恢復意識和定向力，麻醉藥幾乎無殘留和后遺作用影響。丙泊酚作為一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥，蘇醒迅速安全，持續(xù)輸注無蓄積[1]，現(xiàn)已被廣泛應用于門診無痛人流術，并取得了理想的麻醉效果，但由于其對呼吸循環(huán)有較明顯的影響。近年來，依托咪酯靜脈麻醉行無痛人流術亦有不少報道，依托咪酯通過作用于GABA受體而發(fā)揮中樞抑制作用[2]，靜脈注射后具有誘導迅速、鎮(zhèn)靜作用強、蘇醒快等特點，同時對呼吸循環(huán)中樞無明顯抑制作用，且無精神不良反應[3]，有文獻報道[4]，它適合于人工流產(chǎn)術。本文觀察中顯示：意識消失后的血壓、心率與術前相比，A組差異有顯著性，B組差異無統(tǒng)計學意義，說明依托咪酯對循環(huán)的影響較丙泊酚輕微。

兩組患者靜脈誘導后均有一定程度的呼吸抑制，主要表現(xiàn)為呼吸變淺、頻率減慢甚至呼吸暫停。本研究顯示：A組患者入睡后約50%的患者SpO2下降，10%的患者SpO2一度低于90%，經(jīng)托起下頜輔助加壓給氧后2～3min內均恢復至95%以上，B組患者入睡后約90%的患者SpO2幾乎無變化或僅略微下降，無需特殊處理均在1min內恢復至95%以上，兩組均未出現(xiàn)有臨床意義的呼吸暫停（呼吸暫停15秒以上），本組觀察中顯示：丙泊酚對呼吸抑制的影響高于依托咪酯，但也可能與芬太尼加深二者的呼吸抑制作用有關，因此，無痛人流術麻醉，應有受過心肺復蘇訓練的專業(yè)麻醉人員實施，加強術中監(jiān)測，備好保持呼吸道通暢、人工通氣和供氧及循環(huán)復蘇的設備。

丙泊酚和依托咪酯均無鎮(zhèn)痛作用，若單純應用，術中體動發(fā)生率高，需加大劑量方能達到滿意的麻醉效果。同時，麻醉安全性亦降低。因此，臨床上常復合應用阿片類藥物加強鎮(zhèn)痛。芬太尼作為強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，可較好地加強丙泊酚和依托咪酯的麻醉作用，增強術中鎮(zhèn)痛效果，同時減少丙泊酚和依托咪酯的用量，減少不良反應的發(fā)生。有資料顯示[5]，單純依托咪酯應用人工流產(chǎn)術，肌陣攣發(fā)生率高達80%。有文獻報道[6]，芬太尼先于依托咪酯靜脈注射是避免或減輕肌陣攣的一種方法。本組病例中，A組麻醉效果略優(yōu)于B組，但兩組比較無統(tǒng)計學意義。

異丙酚具有抗嘔吐作用[7]，而依托咪酯沒有此作用，因此，B組病例惡心、嘔吐的發(fā)生率較高，同時，本研究顯示，依托咪酯靜脈誘導后，肌陣攣的發(fā)生率較高為其缺點。兩組患者術后出現(xiàn)頭暈與丙泊酚和依托咪酯具有鎮(zhèn)靜、催眠作用有關。丙泊酚靜注后對靜脈血管的刺激引起的注射疼較依托咪酯發(fā)生率高，除藥物本身固有的不良反應外，還可能與選擇靜脈的粗細有關。

綜上所述，丙泊酚復合芬太尼和依托咪酯復合芬太尼應用于門診無痛人流術，均取得了滿意的麻醉鎮(zhèn)痛效果，但二者各有優(yōu)缺點。臨床工作中，從手術醫(yī)師和患者的滿意度而言，筆者認為丙泊酚復合芬太尼應用于門診無痛人流術是較適宜的選擇，但必須加強術中監(jiān)測。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:481.

[2]段世明.麻醉藥理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:103.

[3]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:14.

[4]謝紅春,徐華偉,劉宿.氯胺酮復合小劑量依托咪酯乳劑在100例人工流產(chǎn)術的應用[J].重慶醫(yī)學,2004,33(4):604.

[5]黃穗萍.依托咪酯用于人工流產(chǎn)術50例[J].鄖陽醫(yī)學院學報,1999,18(2):10.

[6]Stoekham AJ,Stanley TH,Pace NL,et al.Fentanyl pretreatment modifies anaesthetic induction withetomidate[J].Anaesth Intensive Care,1988,16(2):171-176.

[7]Plunkett JJ,Reeves JD,Ngo L,et al.Urine and plasma catecholamineand cortisol concentrations after mycardial revascularization:Modulation by Continuous Sedation[J].Anesthesiology,1997,86(4):785.