改良鼻淚管吻合聯(lián)合硬脊膜導管置管術的臨床應用研究

王樹林

（江蘇省溧陽市第六人民醫(yī)院，江蘇 溧陽 213351）

淚囊炎是眼科常見病癥，多是由于淚管或鼻黏膜受反復刺激所致。臨床根據(jù)病程分為慢性和急性；另外也有先天與后天性差異。其治療方式以手術為主[1]，治療目的是重新建立淚液引流通路。通常該疾病手術采用鼻腔淚囊吻合術，但在臨床中發(fā)現(xiàn)鼻腔淚囊吻合術容易出現(xiàn)術中出血，鼻黏膜損傷，術后凝血阻塞、再感染等不足。近年我院采取改良鼻淚管吻合聯(lián)硬脊膜導管置管術治療慢性淚囊炎合并淚管阻塞患者效果顯著，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年12月至2010年12月于我院眼科接受治療的32例32眼慢性淚囊炎合并鼻淚管阻塞患者或狹窄的患者作為研究對象，病程為4個月至4年，左眼14例，右眼18例;其中淚小管堵塞4例，下淚點堵塞5例，下淚管狹窄4例，下淚管伴有膿性溢出3例，淚總管狹窄5例。所有患者術前使用探針進行淚道探通，排除鼻腔病變。將所有患者嚴格按照隨機分組原則分為治療組與對照組各16例。其中治療組男8例，女8例，年齡分布24～51歲，平均年齡（41.2±6.4）歲，對照組男9例，女6例，年齡分布26～56歲，平均年齡（41.8±5.8）歲，經(jīng)過調整兩組患者的年齡、性別等基線資料差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

①治療組：采用改良鼻淚管吻合聯(lián)合硬脊膜導管置管術。木前使用2%利多卡因對眶下神經(jīng)、滑車神經(jīng)局麻醉，于內(nèi)眥及鼻脊外側1/3處做長約1.5cm切口，將內(nèi)眥韌帶、淚前脊與皮下組織分離，在淚囊窩下做1cm×1.5cm[2]圓形骨孔將鼻黏膜充分暴露后使用鼻腔填充物保持鼻黏膜緊繃狀態(tài)后通過骨孔切開鼻黏膜作大鼻黏膜瓣，再用探針插入淚囊將淚囊側壁頂起，剪除殘留骨瓣作淚囊瓣。再將鼻腔填充物撤去，插入硬脊膜導管至鼻腔，由中鼻管引出，最后將黏膜瓣縫合。②對照組：采用傳統(tǒng)鼻淚管吻合術，術后不在硬脊膜外留置導管。術后處理：均采用常規(guī)抗感染治療。治療組每日沖洗淚道，鼻腔滴入呋麻滴液，2個月取出硬脊膜導管。

1.3 評定方法

治愈：無溢淚，淚道通暢，無分泌物反流；有效：仍有溢淚，但淚道沖洗通暢；無效：溢淚未減少，或分泌物反流及淚小管再次堵塞[3]。

1.4 觀察指標

對比兩組患者術中出血量，術后并發(fā)癥和療效，以及患者癥狀改善、淚道沖洗通暢程度，兩組術后隨訪2～6個月。

1.5 統(tǒng)計分析

Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用Spss18.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用率表示，進行χ2檢驗。有序分類資料，采用ridit檢驗分析（U檢驗）。P＜0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術中出血量

與傳統(tǒng)鼻腔淚管吻合術相比，改良鼻淚管吻合聯(lián)硬脊膜導管置管術組效果更優(yōu)，治療組術中平均出血量為（12.44±4.21）mL，對照組術中出血量（22.98±9.34）mL，治療組顯著少于對照組，（t=7.569，P＜0.005）

2.2 術后效果、淚囊再堵塞情況比較

術后半年內(nèi)治療組痊愈者14例87.5%，總有效率為100%，而對照組半年內(nèi)痊愈者11例69.75%，總有效率為81.25%兩組差異顯著（χ2=3.451，4.224，P＜0.005）；且對照組術后有4例（25%）患者出現(xiàn)淚囊再堵塞。治療組未發(fā)生堵塞現(xiàn)象，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者療效對比（%）

3 結 論

慢性淚囊炎于眼科常見，其治療方式以手術為主，治療目的是達到重新建立淚液引流通路。通常該疾病手術采用鼻腔淚囊吻合術，但在臨床中發(fā)現(xiàn)鼻腔淚囊吻合術容易出現(xiàn)術中出血，鼻黏膜損傷，術后凝血阻塞、再感染等不足，有研究報道傳統(tǒng)鼻腔淚囊吻合術出現(xiàn)上述不良作用的主要原因是淚管狹窄，也有部分患者由于淚道反復多次沖洗、探通造成假道的形成，淚管黏膜損傷[3]，瘢痕形成。故臨床治療中應避免對淚管進行多次檢查以免造成醫(yī)源性損傷。

本研究中我們采用了改良式鼻腔淚囊吻合術有以下優(yōu)勢。①傳統(tǒng)手術中，在保證成功率的前提下采用鑿骨方式會給患者內(nèi)心帶來心里壓力，同時出血量也較大，而改良式鼻腔淚囊吻合術中減少了內(nèi)眥韌帶的切除，減小了對相關結構功能的損傷，且術后易恢復。②我們在術后采用持續(xù)硬膜外置管，可以擴張支持狹窄的淚管，保證淚管在置管期間淚道黏膜組織得以充分恢復，可以建立完整的生理通道，同時還可以預防術后血凝塊及其周圍組織增生對骨孔的堵塞，提高了手術的有效率[4]。③術后采用光滑柔軟的硅膠管作為硬膜外麻醉的導管，材料簡單，組織具有較好的耐受性，且安全無毒副作用，為病人減少了傳統(tǒng)拔管插管次數(shù)多帶來的情緒壓力。④此外近年來隨著內(nèi)窺鏡在臨床的發(fā)展，鼻腔內(nèi)窺鏡也廣泛用于治療淚囊堵塞狹窄等，采用光纖定位，且不需要切開皮膚，減少創(chuàng)傷，但因為內(nèi)窺鏡是需要在儀器的幫助下完成手術操作，對于淚囊等相關解剖部位定位不準確會造成手術的失敗，此外由于在制作骨孔的過程中也是在內(nèi)窺鏡下完成，無法保證骨孔大小適宜，而骨孔小是導致術后粘連的直接因素[5]。⑤在術后使用呋麻滴鼻液，更加方便可行省去了傳統(tǒng)的紗條，更加有利于藥物的應用，起到收縮鼻孔的作用，維持孔道通暢。

本研究中，對照組采用傳統(tǒng)鼻腔淚管吻合術，治療組采用改良鼻淚管吻合聯(lián)合硬脊膜導管置管術治療，對比兩組患者術中出血量，術后隨訪2～6個月過程中比較兩組并發(fā)癥和療效，患者癥狀改善、淚道沖洗通暢程度可知半年內(nèi)采用改良鼻淚管吻合術組痊愈率顯著高于接受傳統(tǒng)鼻淚管吻合術治療的患者，另外前者未出現(xiàn)術后淚管再次堵塞的現(xiàn)象，手術中兩組出血量也具有顯著差異性，（在這里不做過多贅述）如前文所述。

綜上所述，改良鼻淚管吻合聯(lián)合硬脊膜導管置管術對于治療慢性淚囊炎合并鼻淚管阻塞具有減小術中出血，術后并發(fā)癥的優(yōu)勢，它是一種相對安全、高效的手術方式，值得臨床推廣。

[1] 程立波,吳平波.改良鼻淚管吻合聯(lián)合硬脊膜導管置管術的臨床應用[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2010,31(20):3243-3245.

[2] 王成武.淚道置入硬脊膜麻醉導管治療淚道阻塞60例分析[J].臨床合理用藥雜志,2009,2(22):41-43.

[3] 王智崇,陳家棋.鼻淚管阻塞的治療現(xiàn)狀[J].中國實用眼科雜志,2001,19(1):1-3.

[4] 黃學東.聯(lián)合治療慢性淚囊炎合并淚管狹窄[J].東南大學學報(醫(yī)學版),2005,1(21):54-55.

[5] 宋照營,郭光,王京敏,等.鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2009,2(15):81-82.