2008 – 2009年北京市男男性行為者HIV-1感染率與新發(fā)感染率調(diào)查

陳強，李洋，孫燕鳴，盧紅艷，沈圣，蔣巖

男男性行為者（MSM）是艾滋病主要的感染人群，他們的性行為也是艾滋病重要的傳播途徑，因此對 MSM 人群進(jìn)行 HIV 患病率與發(fā)病率調(diào)查具有重要意義。HIV 感染患者的病例報告、行為監(jiān)測等一系列流行病學(xué)措施對人們了解 HIV 感染疫情、流行趨勢及評價干預(yù)效果等提供了有價值的客觀依據(jù)，但這些措施并不能判別患者是否是新近感染者，難以有效反映干預(yù)措施的效果。估算 HIV 發(fā)病率通常有兩種方法，其中一種方法是基于流行病學(xué)的隊列研究，但這種方法比較費時費力，花費也較為高昂，且研究過程中還會出現(xiàn)對象的失訪現(xiàn)象。為了更有效地評估 HIV 新發(fā)感染率，近十年來國外出現(xiàn)了多種基于實驗室的 HIV 新發(fā)率估算方法，各種方法均有其優(yōu)缺點，但其中以美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）研發(fā)的 BED HIV-1 捕獲酶聯(lián)法（BED 方法）應(yīng)用最為廣泛。該方法可以區(qū)分 HIV-1 新發(fā)感染與長期感染，從而獲得某地區(qū)的新發(fā)感染率。本研究就是采用美國疾控中心建立的 BED 方法對 2008 – 2009年北京市 MSM 人群進(jìn)行新發(fā)感染檢測，從而估算北京市 MSM 人群HIV 感染率與新發(fā)感染率情況。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 樣本來源 2008 – 2009年國家艾滋病綜合防治項目在北京市開展 MSM 調(diào)查。該調(diào)查共分三輪進(jìn)行，其中第一輪與第三輪采用同伴推動抽樣法招募 MSM，而第二輪采用“滾雪球”的方式進(jìn)行招募。三輪共調(diào)查 MSM 1833 名，其中第一輪的調(diào)查時間是 2008年4 – 6月，共調(diào)查 MSM 614 例；第二輪的調(diào)查時間是 2008年10 – 12月，共調(diào)查 605 例；第三輪的調(diào)查時間是 2009年4 –6月，共調(diào)查 614 例。工作人員在調(diào)查對象獲得知情同意后抽取患者 5 ml 靜脈血進(jìn)行 HIV 實驗室檢測。

1.1.2 檢測試劑與實驗儀器 HIV-1 抗體篩查采用兩種試劑進(jìn)行，一種是生物梅里埃公司生產(chǎn)的人類免疫缺陷病毒抗體（HIV1 + 2）及抗原（HIV1p24）聯(lián)合檢測試劑盒（bioMerieux bv，Boseind 15，The Netherlands），另一種是北京萬泰生物藥業(yè)公司生產(chǎn)的人類免疫缺陷病毒抗原抗體診斷試劑盒。HIV 確證采用 MP 生物醫(yī)學(xué)亞太有限公司生產(chǎn)的人類免疫缺陷病毒（HIV 1 + 2型）抗體免疫印跡試劑盒（HIV BLOT 2.2）。HIV-1 新近感染檢測采用Calypte HIV-1 BED Incidence EIA 試劑盒（Calypte Biomedical Corporation, USA）。HIV-1 抗體篩查及新近感染檢測用 ALISEI 全自動酶免儀，該儀器購自意大利 ALISEI 公司，抗體確證用 GENELABS全自動免疫蛋白確定儀，該儀器購自奧地利GENELABS 公司。

1.2 方法

1.2.1 實驗方法 HIV-1 抗體篩查與確證試驗及其判讀根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作方法進(jìn)行[1]。BED HIV-1 捕獲酶聯(lián)法（BED 方法）的檢測對象必須是診斷為HIV-1 陽性的樣品，樣品反復(fù)凍融次數(shù)不多于三次且樣品量不少于 1 ml，進(jìn)行新發(fā)感染的樣品量必須占陽性樣品的 85%以上。出現(xiàn)以下情況不予以BED 檢測：6 個月內(nèi)的重復(fù)樣品、艾滋病患者樣品、所有接受抗病毒治療的 HIV-1 感染者樣品、CD4 細(xì)胞數(shù) < 200 的樣品。BED 實驗方法參照Calypte HIV-1 BED EIA 試劑盒說明書進(jìn)行，試驗中設(shè)陰性對照（NC）2 孔，標(biāo)準(zhǔn)品對照（CAL）3 孔，弱陽性對照（LPC）3 孔，強陽性對照（HPC）3 孔。在初篩中樣品為單份檢測，當(dāng)標(biāo)準(zhǔn) OD 值（ODn，初篩種各樣品 ODn = 各樣品的 OD 值/校準(zhǔn)品的中值 OD）≤ 1.2 時，分成三份重復(fù)檢測。在確認(rèn)試驗中，若 ODn 值（各樣品的 ODn 值 = 各樣品的中值 OD 值/校準(zhǔn)品的中值 OD）≤ 0.8時，該份樣品認(rèn)為是早期感染。

1.2.2 發(fā)病率估算方法 BED HIV-1 捕獲酶聯(lián)法（BED 方法）的原理是通過檢測樣本中的 HIV-1特異性的 IgG 抗體相對于總 IgG 抗體的比例來確定 HIV-1 感染的時間。早期研究表明 cutoff 值（ODn）為1.0 時可以指明平均血清陽轉(zhuǎn)時間為160 d。對其他亞型進(jìn)一步的研究表明 ODn 為0.8時可以指明平均血清陽轉(zhuǎn)時間為168 d，我國現(xiàn)行采用 168 d 作為血清陽轉(zhuǎn)時間。HIV 發(fā)病率采用BED 發(fā)病率計算模板。HIV-1 新發(fā)感染率 I =[(365/w)×R]/ [N + (365/w)×R/2]×100%。其中 N為HIV 檢測為陰性的總?cè)藬?shù)；R 為BED-CEIA 檢測為新發(fā)感染的總?cè)藬?shù)；w 為窗口期（為168 d）；95%可信區(qū)間 I95%CI =±1.96×I/SQRT(R)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2008年第一輪 MSM 調(diào)查共納入 614 人，其年齡跨度為18～49 歲，平均年齡（27.56±6.93）歲；2008年第二輪 MSM 調(diào)查共納入 605 人，其年齡跨度為18～53 歲，平均年齡（29.23±7.19）歲；2009年第三輪 MSM 調(diào)查共納入 614 人，其年齡跨度為19～54 歲，平均年齡（29.56±7.53）歲。

2.2 感染率與新發(fā)感染率

第一輪 MSM 調(diào)查中共查出 36 例 HIV 陽性患者，HIV 感染率是 5.9%，經(jīng)剔除查重后發(fā)現(xiàn)有 12 例屬于既往感染患者，實際進(jìn)行 BED 檢測的是 24 例，BED 陽性數(shù)是 14 例，計算新近感染率為4.83%。第二輪 MSM 調(diào)查中共查出 30 例HIV 陽性患者，HIV感染率是 5.0%，經(jīng)剔除查重后發(fā)現(xiàn)有 5 例屬于既往感染患者，實際進(jìn)行 BED檢測的是 25 例，BED 陽性數(shù)是 14 例，計算新近感染率為4.83%。第三輪 MSM 調(diào)查中共查出30 例 HIV 陽性患者，HIV 感染率是 4.9%，經(jīng)剔除查重后發(fā)現(xiàn)有 11 例屬于既往感染患者，實際進(jìn)行 BED 檢測的是 19 例，BED 陽性數(shù)是 8 例，計算新近感染率為2.65%。具體數(shù)據(jù)如表1 所示。

表1 2008 – 2009年北京市 MSM HIV-1 感染率與新發(fā)感染率情況表Table 1 HIV-1 prevalence and incidence in MSMs population in Beijing, 2008 – 2009

2.3 新近感染率變化趨勢

2008 – 2009年第一輪至第三輪 MSM 感染率呈現(xiàn)下降趨勢，三輪 MSM 感染率分別為5.9%、5.0%、4.9%，同樣這三輪 MSM 新近感染率也出現(xiàn)下降趨勢，分別為4.83%、4.83%、2.65%（圖1）。

3 討論

圖1 2008 – 2009年北京市 MSM HIV-1 感染率與新近感染率變化趨勢Figure 1 HIV-1 epidemic trends in MSMs population in Beijing, 2008 – 2009

BED 方法全稱 BED HIV-1 捕獲酶聯(lián)法，在實驗室采用該方法能區(qū)分 HIV 陽性樣品的新發(fā)感染與長期感染，其工作原理是根據(jù) HIV-1 特異性IgG 占總 IgG 抗體的比例隨著感染時間的延長而逐漸增高，新近 HIV-1 感染特異性 IgG 相對較低，因此占總 IgG 抗體的比例也較低，而長期HIV-1 感染特異性 IgG 相對較高，因此占總 IgG抗體的比例也較高[2-3]，基于以上原理，該方法對HIV-1 感染時間的長短比較敏感[4]。但由于個體HIV-1 抗體生成的特異性，在個體水平上，該方法會出現(xiàn)一定數(shù)量的假陽性和假陰性，但由于假陽性與假陰性數(shù)量接近，因此在實際計算過程中可以相互抵消。美國 CDC 同時也規(guī)定這種方法只能用于估算某個特定人群的新發(fā)感染率，而不能用于個體診斷。

研究中，2008 – 2009年第一輪至第三輪 MSM感染率分別為5.9%、5.0%、4.9%，基本處于較高的流行水平，比較客觀地反映了這兩年北京市MSM 感染率情況。但我們也注意到第二輪與第一輪相比感染率下降 0.9%，而其中間隔時間只有半年，除了與加大 MSM 感染 HIV 干預(yù)力度外，也可能與抽樣誤差有一定關(guān)系。

在新發(fā)感染率的計算當(dāng)中，我們嚴(yán)格遵守了進(jìn)行 BED 實驗樣品的入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴檢測對象必須是HIV-1 陽性樣本，禁止將 HIV-1 陰性樣本用于新發(fā)感染檢測；⑵樣本保存必須在 –20℃以下，樣本反復(fù)凍融時間不多于 3 次；⑶樣本必須清亮、無嚴(yán)重溶血、沒有交叉感染；⑷進(jìn)行新發(fā)感染檢測的樣品量（剔除既往感染后）必須占總陽性樣品的85%以上。另外我們還尤其注意到 BED 實驗的排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴剔除所有艾滋病患者樣品；⑵所有接受抗病毒治療的 HIV-1 感染者樣品；⑶所有 CD4 <200 的樣品。因此我們在三輪實驗中分別剔除了符合排除標(biāo)準(zhǔn)的樣品，其中第一輪 12 例、第二輪 5例、第三輪 11 例，其中大部分是因為患者 CD4 計數(shù)小于 200，少部分是因為患者正在接受抗病毒藥物治療。以上這些納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)我們能很容易達(dá)到，首先，我們每年都將 HIV 陽性樣品進(jìn)行保存，保存條件均在 –70℃或以下環(huán)境中；其次，HIV 感染人員的個案信息庫較為齊全，完全有條件剔除重復(fù)感染病例及不符合條件的樣本。經(jīng)過各種納入、排除標(biāo)準(zhǔn)后的樣本即列為符合條件的樣本，再經(jīng)實驗及計算得到的三輪新發(fā)感染率分別為4.83%（2.36%～7.54%）、4.83%（2.36%～7.54%）、2.65%（0.82%～4.55%），也基本呈現(xiàn)下降趨勢。在監(jiān)測力度加大的情況下，新發(fā)感染率下降可能說明北京市對 MSM 的干預(yù)初步顯現(xiàn)效果，這包括加大宣傳力度、推廣安全套使用及安全套使用率提高、加強行為干預(yù)與提高規(guī)范性病診療服務(wù)等。

不可否認(rèn)，本研究也存在許多不足。首先是個別樣本信息不足，以至于我們無法判別其是否屬于既往感染患者，而進(jìn)行 BED 實驗的樣本基數(shù)本身就不大，個別樣本的錯判可能會使新發(fā)率出現(xiàn)較大的改動，尤其是進(jìn)行分層分析時更是如此，因此我們實驗也只能對 MSM 的新發(fā)感染率做一個初步估算，還無法最真實地反映客觀新發(fā)感染率，另外也有報道說 BED 實驗通常會高估新發(fā)感染率[5-6]。其次，由于目前我們還缺少隊列研究資料，因此實驗計算得出的新發(fā)感染率缺乏可比性，如果有可能，將來可以將兩種方法進(jìn)行比較研究。

總之，我們用實驗室方法初步估算了北京市2008 – 2009年度 MSM 人群 HIV 的感染率與新發(fā)感染率，盡管兩者均呈現(xiàn)下降趨勢，但仍處于較高水平。以上現(xiàn)象從側(cè)面顯示北京市在 MSM 人群艾滋病防治方面已取得某些進(jìn)展，但仍需進(jìn)一步努力。

[1]Chinese Center for Disease Vontrol and Prevention.National guideline for detection of HIV/AIDS.Revised version in 2009.[2011-01-29].http://www.chinaids.org.cn/n16/n1193/n4073/n299951.files/n299950.doc.(in Chinese)中國疾病預(yù)防控制中心.全國艾滋病監(jiān)測技術(shù)規(guī)范.2009年修訂.[2011-01-29].http://www.chinaids.org.cn/n16/n1193/n4073/n299951.files/n299950.doc.

[2]Parekh BS, Kennedy MS, Dobbs T, et al.Quantitative detection of increasing HIV type 1 antibodies after seroconversion: a simple assay for detecting recent HIV infection and estimating incidence.AIDS Res Hum Retroviruses, 2002, 18(4):295-307.

[3]Dobbs T, Kennedy S, Pau CP, et al.Performance characteristics of the immunoglobulin G-capture BED-enzyme immunoassay, an assay to detect recent human immunodeficiency virus type 1 seroconversion.J Clin Microbiol, 2004, 42(6):2623-2628.

[4]Parekh BS, McDougal JS.New approaches for detecting recent HIV-1 infection.AIDS Reviews, 2001, 3(4):183-193.

[5]Hargrove JW, Humphrey JH, Mutasa K, et al.Improved HIV-1 incidence estimates using the BED capture enzyme immunoassay.AIDS, 2008, 22(4):511-518.

[6]Hargrove JW.BED estimates of HIV incidence must be adjusted.AIDS, 2009, 23(15):2061-2062.