內(nèi)固定手術(shù)治療43例脛骨平臺(tái)骨折臨床分析

黃云波，黃 科，梁仁致，覃 琪，閉禮樂

廣西壯族自治區(qū)南寧市第七人民醫(yī)院骨科，廣西南寧 530012

脛骨平臺(tái)骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷性骨折，其主要手段是手術(shù)治療[1]。隨著現(xiàn)代骨科的發(fā)展，新治療方法也層出不窮，臨床上采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折患者，取得了較為滿意的臨床效果[2-4]?，F(xiàn)將2006年2月～2009年3月筆者所在醫(yī)院收治的79例脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)和骨外固定架固定手術(shù)治療的臨床結(jié)果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2006年2月～2009年3月我院收治經(jīng)CT檢查確診為脛骨平臺(tái)骨折的79例患者分為觀察組（行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)）和對照組（行骨外固定架固定手術(shù)）。觀察組：43例，其中男 29例（67.44%），女 14例（32.56%）；年齡 31～76歲，平均年齡（54.2±10.4）歲。左側(cè)骨折22例，右側(cè)骨折21例。開放性骨折3例，閉合性骨折40例，均為新鮮骨折。損傷原因：交通事故傷20例，高處跌下傷10例，摔傷9例，礦石砸傷4例。骨折按照Schatzker等[2]分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型14例，Ⅲ型15例，Ⅳ型5例。合并傷：交叉韌帶損傷7例，副韌帶損傷8例，半月板損傷2例。

對照組：36例，其中男 24例 （66.67%），女 12例（33.33%）；年齡 36～74 歲，平均年齡（52.4±13.8）歲。左側(cè)骨折16例，右側(cè)骨折20例。閉合性骨折33例，開放性骨折3例，均為新鮮骨折。損傷原因：交通事故傷18例，高處跌下傷9例，摔傷5例，礦石砸傷3例，其他1例。骨折按照Schatzker等[2]分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型8例，Ⅳ型7例。合并傷：交叉韌帶損傷6例，副韌帶損傷8例，半月板損傷2例。

兩組組間年齡、性別構(gòu)成比例、病情嚴(yán)重程度和病情發(fā)展?fàn)顩r等非處理因素構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方式

觀察組：Ⅰ型：先整復(fù)骨折遠(yuǎn)端，再做由后向前上推擠整復(fù)骨折近端，用克氏針暫固定，骨折近端用拉力松質(zhì)骨螺釘沿平臺(tái)關(guān)節(jié)面軟骨下至內(nèi)側(cè)皮質(zhì)固定，骨折遠(yuǎn)端可用拉力皮質(zhì)骨螺釘穿內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨固定。Ⅱ型：在脛骨上端的前外側(cè)皮質(zhì)骨，用骨鑿形成骨洞，用骨沖擊器，由骨孔插入，向上至塌陷骨折片下面抬起骨折塊在塌陷區(qū)空腔植骨，可不用內(nèi)固定或用一枚松質(zhì)骨螺絲釘由外向內(nèi)沿塌陷骨塊的軟骨下皮質(zhì)骨固定。Ⅲ型：先將劈裂骨折向外翻轉(zhuǎn)，顯露塌陷骨折片，用骨膜起子抬起塌陷骨折片復(fù)位，塌陷空腔植骨，再將劈裂骨折復(fù)位，用兩枚螺絲釘固定，對老年骨質(zhì)疏松者亦可用L形和T形的支撐鋼板固定。Ⅳ型：復(fù)位操作方法用整復(fù)一側(cè)平臺(tái)劈裂塌陷及劈裂塌陷折片相似，但先整復(fù)較重移位側(cè)平臺(tái)的主要的骨折面，后整復(fù)較輕移位側(cè)平臺(tái)的主要骨折片及其他較大的碎骨片，盡可能恢復(fù)平整的平臺(tái)關(guān)節(jié)面。在移位重側(cè)用T形和L形鋼板固定，移位輕的一側(cè)用短鋼板固定。

對照組：根據(jù)具體傷情，我們對17例患者采用Illiazrov支架固定，10例患者采用Sheffield支架固定，5例患者采用AO外固定架固定，4例患者采用組合式 （Hybrid）外固定支架。使用外固定架治療復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折能較好維持關(guān)節(jié)復(fù)位及軸向?qū)€，并允許早期治療，但其條件必須施以有限的手術(shù)，如塌陷骨折開骨窗行植骨墊高；劈裂骨折行空心螺絲釘固定，使關(guān)節(jié)面平整，才能進(jìn)一步使用外固定架，另外外固定架的針必須盡量在關(guān)節(jié)面下1.5 cm的關(guān)節(jié)囊外，以免置針感染進(jìn)入關(guān)節(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)果參照Hohl膝關(guān)節(jié)功能評定方法，按疼痛、主動(dòng)活動(dòng)能力及活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性及患者自我評價(jià)等五個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行綜合評分（100 分制），其中優(yōu) 90～100 分，良 80～89 分，可61～79分，差60分及以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件處理，計(jì)量資料均以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組膝關(guān)節(jié)功能評定主要指標(biāo)的比較

由表1可以看出，觀察組疼痛評分、主動(dòng)活動(dòng)能力評分、活動(dòng)范圍評分、穩(wěn)定性評分和自我評價(jià)評分均明顯高于對照組，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組。

表1 觀察組與對照組膝關(guān)節(jié)功能評定主要指標(biāo)的比較（x±s）（分）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)4例，關(guān)節(jié)僵直2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例；對照組發(fā)生膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)4例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的損傷之一。當(dāng)膝關(guān)節(jié)受到內(nèi)外翻暴力的撞擊或墜落造成的壓縮暴力等均可致脛骨髁骨折。由于脛骨平臺(tái)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療與預(yù)后將對膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生巨大影響。脛骨平臺(tái)骨折往往同時(shí)伴有關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板的損傷，漏診和治療不當(dāng)都可能造成膝關(guān)節(jié)畸形、力線改變或穩(wěn)定問題，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的障礙。因此，脛骨平臺(tái)骨折的診斷與治療是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科中的重要課題之一。手術(shù)治療是目前相對公認(rèn)的治療方法。只要適應(yīng)證選擇正確，手術(shù)治療就能取得滿意的效果，其適應(yīng)證主要是[1]平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面塌陷超過2 mm，側(cè)向移位超過5 mm；合并有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及有膝內(nèi)翻或膝外翻超過5°。

手術(shù)方式的選擇與其病理分期、臨床表現(xiàn)以及手術(shù)適應(yīng)證密切相關(guān)，采用何種手術(shù)入路很大程度上依賴患者情況及骨折的局部情況，其選擇的一般原則[3]為外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折用相應(yīng)的前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)縱向入路，內(nèi)外兩側(cè)平臺(tái)骨折用前正中或Y形切口；盡量減少皮下組織分離，以免影響皮瓣血運(yùn)；盡量保護(hù)半月板，對塌陷骨折，劈裂骨折，雙髁骨折，在半月板下方分離；對內(nèi)、外兩側(cè)平臺(tái)骨折必要時(shí)行髕腱切斷或脛骨結(jié)節(jié)截骨，以顯露關(guān)節(jié)面。本研究資料表明，兩組患者在疼痛、活動(dòng)能力、活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性和自我評價(jià)等方面具有顯著性差異 （P＜0.05）。觀察組在治療過程中所使用的T形板、L形板等可以有效防止內(nèi)固定物的松動(dòng)，有利于膝關(guān)節(jié)早期進(jìn)行功能鍛煉，獲得良好的關(guān)節(jié)功能，鋼板本身不破壞骨膜血運(yùn)，手術(shù)對軟組織創(chuàng)傷小，從而減少了手術(shù)的并發(fā)癥[4]。雙鋼板的使用能有效防止骨折再移位及膝關(guān)節(jié)力線的改變，術(shù)后切口及軟組織并發(fā)癥明顯減少[5]。觀察組出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)主要是患者為粉碎性骨折，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎主要是由于內(nèi)固定物植入時(shí)受感染所致。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此內(nèi)固定技術(shù)對符合適應(yīng)證的脛骨平臺(tái)骨折治療不失為一種安全和有效的微創(chuàng)手術(shù)，其療效與開放骨外固定架固定技術(shù)相當(dāng)。

此外患者術(shù)后應(yīng)具有合理的康復(fù)計(jì)劃，如通過膝關(guān)節(jié)鍛煉，能促進(jìn)關(guān)節(jié)囊分泌滑液，使關(guān)節(jié)面保持潤滑，從而防止關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮。加強(qiáng)術(shù)后關(guān)節(jié)鍛煉，控制膝關(guān)節(jié)的粘連，促進(jìn)軟骨損傷部位恢復(fù)，從而使膝關(guān)節(jié)功能得以修復(fù)，降低骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。

[1]段戡,劉宇翔,袁長深.手術(shù)固定治療脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,12(3):15-16.

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