通過(guò)孕期篩查和干預(yù)降低東莞地區(qū)重型地中海貧血胎兒的出生率

隗伏冰，張秀果，鐘 梅，李 清，王志堅(jiān)，周玉玲，周浩云，葉巧和，劉嬌蘭，盧巧云

(1.廣東省東莞市婦幼保健院，廣東 東莞 523000 2.廣東省東莞市厚街人民醫(yī)院，廣東 東莞 523000 3.廣東省廣州南方醫(yī)院，廣東 廣州 510000 4.廣東省東莞市人民醫(yī)院，廣東 東莞 523000 5.廣東省東莞市石龍人民醫(yī)院，廣東 東莞 523000 6.廣東省東莞市東華醫(yī)院，廣東 東莞 523000 7.廣東省東莞市大朗醫(yī)院，廣東 東莞 523000 8.廣東省東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院，廣東 東莞 523000)

地中海貧血(簡(jiǎn)稱(chēng)地貧)是由于珠蛋白基因缺陷而引起的一種遺傳性溶血性疾病，分布于我國(guó)長(zhǎng)江以南的廣大地區(qū)，以廣西、海南、廣東等地最為多見(jiàn)。徐湘民等調(diào)查了廣東省五個(gè)代表性地區(qū)，發(fā)現(xiàn)廣東省人群中α-和β-地貧平均攜帶率分別為8.53%和2.54%［1］。作為一種嚴(yán)重的致死或致殘性單基因遺傳病，地貧在這些地區(qū)已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。東莞市位于廣東省東南部，珠江口東岸，東江下游的珠江三角洲，為廣東省的經(jīng)濟(jì)重鎮(zhèn)，同時(shí)也是地貧的高發(fā)地區(qū)之一。本文針對(duì)東莞市妊娠期婦女及新生兒進(jìn)行了地貧遺傳篩查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 人群樣本：2009年1月至2010年9月，東莞市婦幼保健院、東莞市人民醫(yī)院、東莞市東華醫(yī)院、東莞市厚街醫(yī)院、東莞市大朗醫(yī)院、東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院共分娩91520人次，我們收集了以上六所醫(yī)院孕12周前開(kāi)始接受系統(tǒng)產(chǎn)檢和地貧篩查孕婦75074例，其中廣東戶籍10114人，外省戶籍64960人。

1.2 篩查方法

1.2.1 篩查路線：對(duì)所有孕12周前首次開(kāi)始接受正規(guī)產(chǎn)前檢查人群進(jìn)行血常規(guī)檢查，表現(xiàn)地貧特征者行血紅蛋白電泳檢查，出現(xiàn)異常血紅蛋白帶，配偶行血常規(guī)和血紅蛋白電泳，配偶為陽(yáng)性者，雙方行基因診斷，雙方為同型基因攜帶者，行胎兒基因診斷和常規(guī)胎兒彩色多普勒B超檢查，經(jīng)診斷為重型地貧兒，適時(shí)終止妊娠。對(duì)于不同意接受和其它原因未能行胎兒基因診斷的孕婦，行動(dòng)態(tài)追蹤胎兒彩色多普勒B超檢查，診斷為水腫胎，選擇終止妊娠，引產(chǎn)后行胎兒臍血基因分析，驗(yàn)證是否為重度地貧。對(duì)出生的新生兒臍血進(jìn)行血紅蛋白電泳檢查，陽(yáng)性者行基因診斷。

1.2.2 地貧的篩查方法：所有孕婦首次產(chǎn)檢時(shí)行血常規(guī)和血紅蛋白電泳分析，如MCV＜80fl或/和MCH＜27pg，HbA2＜2.5%.或出現(xiàn)異常血紅蛋白帶(HbH，HbBart＇s)，判斷為α-地中海貧血表型陽(yáng)性;如MCV＜80fl或/和 MCH ＜27pg，HbA2＞3.5%，或/和出異常血紅蛋白帶(HbF＞2.0%)，則判斷為β-地中海貧血表型陽(yáng)性。

1.2.3 基因診斷方法：對(duì)標(biāo)本采用gap－PCR和反向點(diǎn)雜交(RDB)技術(shù)對(duì)表型陽(yáng)性樣本進(jìn)行α－地貧基因和β－地貧基因定型，“未知”樣本則進(jìn)行DNA直接測(cè)序分析。

1.2.4 產(chǎn)前胎兒標(biāo)本的采取方法方法：中孕(15-22周)選擇羊膜腔穿刺術(shù)取羊水做地中?；驒z查。中孕后期或晚孕(24-30周)選擇臍血穿刺術(shù)取胎兒臍帶血做地中海貧血基因檢查。手術(shù)前B超定位，常規(guī)消毒鋪巾后在B超引導(dǎo)下避開(kāi)胎兒和胎盤(pán)抽羊水20mL或臍血1mL，抽提DNA后按上述方法進(jìn)行基因診斷。

1.2.5 三維B超診斷方法：采用B型超聲儀檢測(cè)，盡可能診斷巴氏水腫胎兒。根據(jù)李勝利［2］等關(guān)于地貧胎兒的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：設(shè)定心胸比值＞0.50(孕12-19周)，心胸比值＞0.52(孕20-25周)，胎盤(pán)厚度增加(≥30 mm)為異常胎兒的診斷界值。

2 結(jié)果

2.1 孕婦地貧篩查和產(chǎn)前診斷數(shù)據(jù)情況：六所醫(yī)院分娩總數(shù)91520人次，篩查孕婦例數(shù)：75074人，篩查覆蓋率為82%，其中廣東省戶籍：10114人 ，外省戶籍：64960人，地貧篩查數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 孕期地貧篩查數(shù)據(jù)分析表

2.2 阻斷重度地貧兒的數(shù)據(jù)：我們共阻斷了18例重度地貧兒出生(其中12例α重度地貧兒，6例β重度地貧兒)，結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 α-重度地貧兒的B超診斷價(jià)值：經(jīng)產(chǎn)前診斷的α-重度地貧兒9例，均在妊娠中晚期經(jīng)B超同時(shí)診斷，診斷符合率100%。不同意或其它原因未行產(chǎn)前診斷100例，通過(guò)動(dòng)態(tài)追蹤B超檢查在妊娠中晚期診斷水腫胎4例，引產(chǎn)后行胎兒臍血基因分析，驗(yàn)證為α重度地貧3例，1例為其它原因所至水腫胎，地貧診斷符合率100%。

2.4 新生兒篩查情況：我們共篩查新生兒68317人，篩查率92%，其中0例重型地貧胎兒出生。

表2 阻斷重度地貧兒出生數(shù)據(jù)表

3 討論

地中海貧血是一種常染色體隱性遺傳病，是我國(guó)南方最常見(jiàn)和危害最大的遺傳病之一［3］，按受累基因分為α地中海貧血和β地中海貧血，重型α地中海貧血胎兒(巴氏水腫胎)多在妊娠末期胎死腹中或產(chǎn)下30min內(nèi)死亡;重型β-地中海貧血是威脅生命的嚴(yán)重疾病，一般出生后4-6個(gè)月發(fā)病，患兒發(fā)育不良，出現(xiàn)中度到重度貧血，需要依靠長(zhǎng)期輸血維持生命，且多在童年夭折，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

我們聯(lián)合六家醫(yī)院共篩查孕婦75074人，我們發(fā)現(xiàn)夫妻同基因地貧病例數(shù)79人，高風(fēng)險(xiǎn)人群率為：0.10%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的0.329%［4］。分析與東莞市分娩多為外來(lái)人口有關(guān)。我們篩查出重度地貧兒18例，其中16例父母為廣東省戶籍人口，其發(fā)生率為0.15%。

經(jīng)過(guò)我們系統(tǒng)篩查阻斷重度地貧共計(jì)18例，無(wú)1例重癥地貧兒出生，說(shuō)明我們的篩查方法有效，可行。我們通過(guò)聯(lián)合產(chǎn)前診斷和/或B超來(lái)篩查重度地貧兒，并予以引產(chǎn)，降低了圍產(chǎn)兒的死亡率和出生缺陷的發(fā)病率，對(duì)提高出生人口的素質(zhì)，切實(shí)做好優(yōu)生優(yōu)育工作具有重要的意義。

α-重度地貧胎兒最常見(jiàn)的超聲表現(xiàn)是胎兒水腫。胎兒水腫占同期畸形兒數(shù)的78%，其中大部分為血紅蛋白巴氏胎兒水腫，84%-100%產(chǎn)前可經(jīng)B型超聲發(fā)現(xiàn)［5］。此外有關(guān)研究表明，α-重度地貧胎兒在孕早期(12-13周)可出現(xiàn)頸褶厚度增加等［6］、孕中期可有心胸比例增大，胎盤(pán)厚度增加(≥30 ram)、腸道出現(xiàn)強(qiáng)回聲等改變［7］。最常見(jiàn)的胎兒水腫聲像可出現(xiàn)于12-40周，但大多出現(xiàn)于妊娠中晚期。我們的結(jié)果顯示對(duì)α一重度地貧高風(fēng)險(xiǎn)人群行追蹤B超檢查，觀察是否有水腫胎的聲像學(xué)特征，結(jié)果在妊娠中晚期診斷符合率為100%。因此，我們的經(jīng)驗(yàn)是基層醫(yī)院在地貧篩查過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)夫妻雙方均為α-地貧基因，如患者堅(jiān)決拒絕或其它原因不可以行侵入性產(chǎn)前診斷，可適當(dāng)放寬指征，通過(guò)追蹤B超檢查診斷為水腫胎，適時(shí)終止妊娠。但是需要指出的是盡早進(jìn)行產(chǎn)前診斷，則可以早期終止妊娠，避免水腫胎引起的產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血，妊娠期高血壓疾病，胎盤(pán)早剝等危重產(chǎn)科并發(fā)癥。

夫婦雙方攜帶β-地中海貧血基因，即有25%機(jī)會(huì)生育重型β-地中海貧血胎兒。目前地中海貧血尚無(wú)有效根治方法，產(chǎn)前診斷是唯一避免重型β-地中海貧血患兒出生的有效手段。高風(fēng)險(xiǎn)孕婦應(yīng)列為地貧相關(guān)知識(shí)健康教育的重點(diǎn)對(duì)象，讓其自覺(jué)提高防范意識(shí)，主動(dòng)接受產(chǎn)前診斷。

產(chǎn)前基因診斷方法：妊娠10-14周：絨毛膜穿刺抽取絨毛;妊娠15-22周：羊膜腔穿刺抽取羊水、妊娠24-30周胎兒臍靜脈穿刺取胎兒血，從絨毛或羊水胎兒組織、胎兒血提取DNA，進(jìn)行基因分析。確診胎兒為重型地貧建議終止妊娠。

［1］Xu X m，Zhou Y q，Luo Gx，et al.The prevalence and spectrum of α and β thalassaemia in Guangdong Province：implications for the future health burden and population screening［J］.Clin Pathol，2004，57：517-522.

［2］李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004.102-204.

［3］杜傳書(shū).地中海貧血研究的現(xiàn)狀與未來(lái)［J］.中華醫(yī)學(xué)遺傳雜志，1996，13：257.

［4］楊林，陳萍姣，馮建青，等.13655例地中海貧血篩查結(jié)果分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2005，21(23)：3106-3107.

［5］陳曉燕.梁勁荃.胎兒水腫114例臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2001，14(7)：615-616.

［6］Lam YH，Tang MH，Tse HY.Ductus venosus doppler study in fetuses with homozygous alpha--thalassemia--1 at 12 to 13 weeks of gestation［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2001，17(1)：30-33.

［7］Tongsong T，Wanapirak C，Sirichotiyakul S，et al.Fetal sonographic cardiothoracic ratio at midpregnancy as a predictor of Hb Bart disease［J］.Ultrasound Med，1999，18(12)：807-811.