心臟直視手術(shù)中兩種主動脈排氣方法的比較研究

練敏 唐翠明 易紅 馮小梅

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院柳州市工人醫(yī)院，廣西 柳州 545005）

體外循環(huán)（CPB）心臟直視手術(shù)在心內(nèi)操作結(jié)束，開放升主動脈時(shí)必須做好充分排氣工作，目的是將心腔或主動脈內(nèi)產(chǎn)生的較多的氣體排出，以降低術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重氣體栓塞的發(fā)生率。目前，許多手術(shù)醫(yī)生普遍采用的排氣方法是：在排氣時(shí)經(jīng)主動脈插一根金屬或塑料小管；或者術(shù)中常規(guī)于主動脈根部插排氣針，末端接心臟停搏液灌注管，主動脈開放時(shí)，排氣針末端與停搏液灌注管斷開，混血?dú)馀葜苯右髦列耐馇锌诩靶耐饽づc心包間隙，最后由右心吸引回收入儲血器[1－2]。以上傳統(tǒng)開放的主動脈排氣方法雖然排氣完全，但存在與大氣相通，血液直接引流在術(shù)野，干擾手術(shù)醫(yī)生的視線，影響操作，且大量的吸引及氣血混合，易造成血小板和血細(xì)胞的破壞[2]。為了解決上述問題，我院研制出一種改進(jìn)密閉式排氣裝置進(jìn)行排氣，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年2月～2008年12月在我院行CPB心臟直視手術(shù)患者90例，其中男性56例，女性34例，年齡2～60歲，體重11～68kg。病種為：先天性室間隔缺損修補(bǔ)10例，二尖瓣置換43例，主動脈瓣置換18例，雙瓣置換14例，法洛四聯(lián)癥根治5例，隨機(jī)分為觀察組（采用改進(jìn)密閉式排氣法）和對照組（傳統(tǒng)開放式排氣法），每組各45例。兩組患者術(shù)前心功能Ⅱ－Ⅳ級，術(shù)前凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能及血漿中游離血紅蛋白（FHb）含量等比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 改進(jìn)密閉式排氣裝置的制作 取帶三通閥的順行灌注針1枚及無菌簡易輸血器1副（將無菌輸血器從茂菲氏滴管下端剪斷開，取茂菲氏滴管以下部分管道，包括調(diào)節(jié)器，長約60～70cm，用尖刀劃開并取下排氣粗針頭安裝到輸血器斷端即組成1付簡易輸血器）。

1.2.2 應(yīng)用方法 兩組病例均使用膜式氧合器及相應(yīng)管道，體外循環(huán)機(jī)為Jostra，均在氣管插管全身麻醉，CPB下進(jìn)行手術(shù)。（1）觀察組：在主動脈灌注完畢后仍保留安置在主動脈根部的灌注針，三通閥調(diào)至關(guān)閉狀態(tài)。待心內(nèi)操作完成，準(zhǔn)備開放升主動脈前，斷開與灌注針相連的停搏液灌注管，將已準(zhǔn)備好的簡易輸血器有硬接口一端對接到灌注針的三通閥接口，擰緊，而安裝有排氣粗針頭的一端則將針頭直接刺入下腔靜脈引流管，于是就構(gòu)成了1套簡易的改進(jìn)密閉式排氣裝置。當(dāng)縫合完心外切口余1～2針時(shí)→停止心內(nèi)吸引→脹肺→頭低腳高位（20°～30°）→打開灌注針上的三通閥開關(guān)→慢慢開放升主動脈，同時(shí)松開輸血器上的調(diào)節(jié)器→術(shù)者輕輕捏壓左、右心室→混有氣泡的動脈血便持續(xù)的流入下腔靜脈管；（2）對照組：在主動脈順行灌注完畢后仍保留安置在主動脈根部的灌注針，待開放升主動脈時(shí)將灌注針末端與停搏液灌注管斷開，打開三通閥開關(guān)，混有氣泡的動脈血便由灌注針口流到心外切口周圍及心外膜與心包間隙，然后用右心吸引吸回儲血室經(jīng)氧合后回輸給患者。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中觀察記錄兩組所用CPB時(shí)間；全程尿量及尿色；主動脈開放后5、10、15、20、25、30min各時(shí)段的術(shù)野溢血量；并以書面調(diào)查方式讓手術(shù)醫(yī)生填寫排氣方法對手術(shù)操作造成的影響（有或無）；隨訪術(shù)后有無腦栓塞并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)野清晰度的檢驗(yàn)方法：采用雙層紗布面積計(jì)算法，紗布濕透按10cm×10cm的含血量為5ml，15cm×15cm的為10ml計(jì)算，加上右心吸引回收入有刻度的儲血器計(jì)算血量。腦栓塞檢驗(yàn)：按照《神經(jīng)病學(xué)》腦栓塞定義標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所獲數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

表2 兩組主動脈開放后各時(shí)段手術(shù)野溢血量比較（±s，ml／min）

表2 兩組主動脈開放后各時(shí)段手術(shù)野溢血量比較（±s，ml／min）

組別 例數(shù) 5min 10min 15min 20min 25min 30min P觀察組 45 12±6 14±4 15±50.05對照組 45 310±20 630±25 960±50 1 185±70 1 390±75 1 430±80 16±717±618±7 ＜

3 討論

3.1 CPB心臟直視手術(shù)中的氣體栓子，分為微氣泡栓子和大氣泡栓子，微氣栓主要來自CPB管道，而大氣泡則主要來自心內(nèi)排氣不充分，特別是在氣體形成的高峰時(shí)間（如開放升主動脈和快速還血時(shí)）[4]。如果氣體排除不全，就有可能造成動脈空氣栓塞的嚴(yán)重并發(fā)癥，其影響嚴(yán)重的部位常在腦動脈和冠狀動脈[5]。腦組織接受心排血量14%的血供，是最易栓塞的器官[2]。如果氣栓發(fā)生在大腦，小的氣栓可無癥狀或表現(xiàn)為煩躁不安、抽搐，嚴(yán)重的可造成昏迷不醒甚至死亡。如果氣栓發(fā)生在冠狀動脈，則可造成心臟復(fù)蘇困難、心跳驟停、低心排綜合癥[5]。因此，在升主動脈開放時(shí)建立一種完善的排氣裝置十分必要。

3.2 改進(jìn)密閉式排氣法是利用重力自然引流的原理將氣泡引出。在CPB轉(zhuǎn)流期間，氧合器靜脈儲血室與患者心臟之間的落差約90～110cm，頂端有通大氣的排氣孔，內(nèi)壓力為零。開放升主動脈時(shí)，患者心腔內(nèi)或主動脈內(nèi)的血?dú)馀菥褪峭ㄟ^利用主動脈根部與靜脈儲血室之間的落差與壓力階差，隨著重力自然引流由動脈向靜脈持續(xù)排出，避免了血液外流至術(shù)野再用右心吸引回收的步驟，大大減少術(shù)野溢血量，提高術(shù)野清晰度，做到連續(xù)、密閉、零負(fù)壓的引流，為手術(shù)醫(yī)生提供干凈清晰的術(shù)野，給操作帶來方便，既為縮短CPB轉(zhuǎn)流時(shí)間提供了一定條件，又減少了因吸引回收對血細(xì)胞造成的機(jī)械性破壞。

3.3 傳統(tǒng)開放式排氣方法雖然排氣完全，但不足之處是與大氣相通，氣血從排氣針口直接引流在手術(shù)野，本組結(jié)果提示，隨著CPB轉(zhuǎn)流時(shí)間的延長，從排氣針溢出的血量就越多，因此，干擾手術(shù)醫(yī)生的視線，影響操作，亦會或多或少的延長CPB時(shí)間，而CPB是一種非生理過程，是造成血紅蛋白尿最直接、最關(guān)鍵的因素之一[1，6]。此外，術(shù)野出血通過右心吸引回收，是由一個(gè)血泵吸引至靜脈回流罐的，其在吸引血液的同時(shí)也在吸引空氣，管道內(nèi)的血液為湍流狀態(tài)，受到很高的剪切應(yīng)力，這部分血液的細(xì)胞最容易受到破壞，機(jī)械性溶血較明顯[7]，從而使血漿游離血紅蛋白（FHb）增高，當(dāng)經(jīng)腎臟濾過的FHb超過一定濃度時(shí)就出現(xiàn)血紅蛋白尿并發(fā)癥，嚴(yán)重者可引起腎功能衰竭和貧血[8]。

綜上所述，兩種主動脈排氣法均是安全有效的排氣方法，但改進(jìn)密閉式排氣法更具密閉性、連續(xù)性、零負(fù)壓的特點(diǎn)，能有效減少術(shù)野溢血量，提高術(shù)野清晰度，還可降低血細(xì)胞破壞。值得臨床推廣應(yīng)用。

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