肛周膿腫的影像學(xué)診斷價值

1． 江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院放射科（江蘇 南通 226361）

2. 江蘇省南通市中醫(yī)院放射科

2． 江蘇省中醫(yī)院放射科陳午才1 陸錦貴2 黃海清3 朱敬榮3

肛周膿腫的影像學(xué)診斷價值

1． 江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院放射科（江蘇 南通 226361）

2. 江蘇省南通市中醫(yī)院放射科

2． 江蘇省中醫(yī)院放射科陳午才1陸錦貴2黃海清3朱敬榮3

目的 探討多層螺旋（MSCT)及磁共振（MRI）對肛周膿腫診斷的價值。方法對20 例臨床懷疑肛周膿腫或伴有肛瘺的患者進行MSCT或MRI檢查，并通過手術(shù)進行驗證。結(jié)果20例肛周膿腫或伴有肛瘺病例均在手術(shù)前通過MSCT或MRI較好的病灶顯示和準(zhǔn)確診斷，肛周膿腫及肛瘺的顯示與術(shù)中所見吻合，在病灶及肛瘺的支路顯示方面，MRI的顯示效果更好。結(jié)論MSCT和MRI都可以對肛周膿腫或伴有肛瘺患者進行準(zhǔn)確的術(shù)前診斷，在對病灶的顯示尤其是復(fù)雜肛瘺的支路顯示方面，MRI具有更加獨特的優(yōu)勢。

肛周膿腫；體層攝影術(shù)；X線計算機；磁共振成像

肛管呈圓柱形，上緣起自恥骨直腸肌的頭側(cè)，下緣止于肛門外刮約肌的下緣，長約32-48mm，女性較男性稍長，肛周是指肛管周圍組織，其中包括內(nèi)外刮約肌、聯(lián)合縱肌、肛提肌、會陰體以及相應(yīng)的筋膜和間隙內(nèi)脂肪等。肛周膿腫多見于青壯年男性，多由肛管腺體阻塞、細菌感染所致，術(shù)前準(zhǔn)確判斷有無肛瘺是決定治療方法的關(guān)鍵。肛周膿腫臨床上較為常見，由于感染的蔓延，肛瘺的發(fā)生率較高，因此早期診斷對臨床的治療和預(yù)后很有幫助。

資料和方法

1.1 一般資料收集自2007年-2011年臨床手術(shù)證實病例，所有病例在檢查前均無切開清創(chuàng)引流史，其中男性14例，女性6例，男女比例為2.33:1，年齡從24-79歲，平均年齡42.75，病程從1周-8年不等，其中單純性肛周膿腫8例，合伴肛瘺12例，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肛周疼痛或/和肛門墜脹、膿血性分泌物、皮下可捫及條索狀物或有波動，瘺道穿透時皮膚可見瘺管外口。

1.2 方法20例中，5例進行CT檢查，15例進行MRI檢查?；颊邫z查前排空大便,用生理鹽水進行灌腸，排水后進行相應(yīng)檢查。3例患者用避孕套充入100mL水后,塞入肛管和下端直腸。使用西門子公司sensation 64層螺旋CT 機,Avanto1.5T核磁共振/體表相控陣線圈，常規(guī)掃描范圍：上起自髖臼上緣，下緣應(yīng)包括完整的臀部。5例CT平掃+增強檢查者，經(jīng)前臂靜脈注入碘海醇約100ml,注射速度3.5-4.0mL/s,激發(fā)掃描密度110HU，分別在5和50 s掃描，獲取動脈期和靜脈期圖像。15例MR檢查患者均未做增強掃描，分別進行橫斷位、矢狀位和冠狀位無間隔掃描，層厚4mm，采用T1WI、T2WI和脂肪抑制序列。

結(jié) 果

2.1 8例單純性肛周膿腫，2例病灶呈囊狀、6例呈馬蹄形，境界均較清楚，膿腫壁較均勻，CT掃描可出現(xiàn)較明顯強化，中央壞死區(qū)不強化（圖1-6），3例病灶僅發(fā)生在一側(cè)，5例越過中線形成兩側(cè)病變，5例出現(xiàn)刮約肌增厚，7例肛周脂肪間隙模糊，周圍軟組織內(nèi)可以出現(xiàn)沿肌間隙伸展的條片狀及網(wǎng)格狀影，粗細不等，范圍大小明顯不同，僅有1例CT檢查者未見明顯膿腫周圍改變。

2.2 12例肛周膿腫合伴瘺管顯示情況 將限于刮約肌間的無分支瘺管稱簡單瘺管，其他類型瘺管統(tǒng)稱復(fù)雜肛瘺，包括跨刮約肌瘺、刮約肌上方瘺、分支瘺管及兼有以上2種以上情況的混合瘺等。本組12例合伴肛瘺者，9例屬簡單肛瘺，3例為復(fù)雜肛瘺，分別為刮約肌上方瘺、分支瘺和混合瘺。12例患者均采用MRI檢查，膿腫、瘺管及周圍軟組織炎均表現(xiàn)T1WI低信號，T2WI和STIR呈明顯高信號表現(xiàn)（圖11-12）。

圖1-3 男，37歲，肛門區(qū)疼痛一月。圖1-3分別為CT平掃、動脈期、靜脈期圖像，顯示肛周膿腫，膿腫位于內(nèi)外刮約肌間，左側(cè)明顯，膿腫壁明顯強化，靜脈期持續(xù)強化，肛管腫脹模糊。圖4-6 男，43歲，肝門墜痛15天，一周前有發(fā)熱。圖4-6分別為CT平掃、動脈期、靜脈期圖像，顯示肛周馬蹄形膿腫，膿腫壁強化，中央壞死區(qū)，外刮約肌腫脹，肛周脂肪間隙可見條狀密度增高影。圖7-9 男，46歲，發(fā)熱，肛門墜痛2周，圖7-9分別為橫斷位T1WI、T2WI、STIR圖像，顯示肛周馬蹄形膿腫，膿腔有分隔，境界不清，后方見條片狀影，肛管結(jié)構(gòu)顯示模糊。圖10-12 男，24歲，肛門疼痛、墜脹4年，逐漸加重。圖10-12分別為橫斷位T1WI、STIR、矢狀位T2WI，顯示肛門右側(cè)不規(guī)則膿腔，四周破潰形成瘺道，膿腫周圍廣泛慢性炎性浸潤，刮約肌腫脹模糊。肛管內(nèi)為充水囊。

討 論

肛瘺是一種常見外科疾病,發(fā)病高峰年齡段在20-40歲,男性明顯高于女性,男女比例約為5:1[1]，我組為2.33:1，病灶的顯示和術(shù)前診斷直接影響手術(shù)方案的選擇及病變的轉(zhuǎn)歸，對提高患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要，因此，選擇合適的檢查手段、合理的檢查程序、病變的分析判斷值得引起大家的重視。

3.1 檢查手段的選擇肛周膿腫的檢查手段較多，臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師往往通過患者的臨床癥狀和肛門指檢就能得出診斷，但對膿腫的準(zhǔn)確位置、大小、分布以及瘺管范圍和病變的程度等信息常常需要影像檢查予以提供，超聲雖在臨床中也經(jīng)常作為肛周膿腫和瘺管的檢查診斷手段，有文獻報道經(jīng)體表高頻超聲對肛周膿腫診斷的靈敏度及特異度均高達94.3%以上[2]，但由于直腸超聲檢查較難得到患者的配合且視角和顯示直觀性不夠、受檢查者經(jīng)驗水平及儀器設(shè)備條件等影響，在肛周膿腫的臨床檢查中的價值有限；瘺管的X線造影也曾作為瘺管檢查的常見手段，對瘺管直徑較大，走向不復(fù)雜的瘺管顯示較好，但引導(dǎo)管放置不深、瘺管的節(jié)段性狹窄、瘺管走向復(fù)雜等常常造成瘺管的非完整顯示，制約了X線造影的運用；CT作為一種無創(chuàng)性檢查手段，具有高普及率和簡便性，對病變顯示效果比較好，臨床使用較為廣泛，尤其是單純肛周膿腫，CT平掃+增強的效果完全能夠滿足臨床需要（圖1-6），但對合伴肛瘺者，成像的效果以及病變與周圍組織的關(guān)系顯示方面和MRI還有一點的差距，MRI能夠清晰顯示肛管和直腸周圍瘺管與刮約肌復(fù)合體之間的關(guān)系而逐漸成為肛瘺術(shù)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。我組病例是在超聲檢查的基礎(chǔ)上，8例單純肛周膿腫患者中5例選擇了CT檢查，其他患者均采用MRI檢查，其中1例單純肛周膿腫病例，CT上顯示肌間隙無明顯密度差異，我們試驗性的加掃磁共振STIR序列，發(fā)現(xiàn)肌間隙炎表現(xiàn)還是比較明顯。直腸內(nèi)線圈的應(yīng)用為肛瘺、肛管和直腸周圍肌肉損傷、直腸腫瘤等提供了更加詳細的影像學(xué)資料，但肛周膿腫患者通常因局部疼痛而拒絕使用直腸內(nèi)線圈[4、5]。因此，恰當(dāng)?shù)臋z查手段更有利于肛周膿腫或伴肛瘺的診斷，我們認為在可能的情況下，要首先選擇MRI檢查，而STIR序列為檢查所必須。

3.2 由于肛瘺的手術(shù)復(fù)發(fā)率較高，術(shù)前的瘺管顯示好壞將會影響臨床醫(yī)生手術(shù)方案的選擇，只有瘺管的分支顯示清楚、手術(shù)清除徹底，才能降低術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率，工作中，肛周膿腫合伴肛瘺的檢查需要進行的掃描位置和序列較多，有些位置或序列看似可有可無，部分患者也不能耐受長時間的臥床檢查，而實際上橫斷位、冠狀位、矢狀位和其他傾斜位置的掃描和序列的選擇必須根據(jù)瘺管的走向等病變的具體情況而定，我組病例較好的選擇MRI（部分為CT）檢查，且檢查規(guī)范，使術(shù)前診斷與手術(shù)所見吻合。根據(jù)我們的經(jīng)驗，凡是瘺管形成時間較長、走向復(fù)雜、混合瘺患者的掃描，要慎重進行位置和序列的刪減。

3.3 肛周膿腫的表現(xiàn)特點典型的肛周膿腫表現(xiàn)為貼近肛管周圍的馬蹄形影（圖4-9），其形態(tài)表現(xiàn)可能也與膿腫的改善和進展交替改變有關(guān)，而膿腫壁的明顯強化，反映膿腫周圍的肉芽組織增生。橫斷位上多呈“U”形，即雙側(cè)表現(xiàn)時病變多從肛管后方向?qū)?cè)蔓延，究其原因可能是由于臥姿造成的膿腫的墜積效應(yīng)和肛提肌、恥骨直腸肌和肌筋膜的阻隔作用（圖1-9）。

3.4 肛周膿腫的影像診斷和鑒別診斷不難，臨床表現(xiàn)也有特點，我組12例患者均為隨機收集，術(shù)前診斷率100%，表現(xiàn)也較典型：“U”形、馬蹄形或囊狀膿腫、瘺管、范圍不等的網(wǎng)格狀肌間隙炎等。文獻報道需要與肛管腫瘤、橫紋肌肉瘤等的鑒別也不難，本文也不予贅述，主要提醒大家在臨床工作中，不要忽視該部位其他病變發(fā)生的可能。

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Diagnositic Value of Image in Anorectal Abscess

CHEN Wu-cai1, LU Jin-gui2, HUANG hai-qing3, et al. 1.Department of Radiology,Nantong Tumor Hospital,Nantong 226361; 2. Department of Radiology,Nantong Hospital of TCM.3.Department of Radiology,Jiangsu hospital of TCM

ObjectiveTo evaluate multislice CT (MSCT) and magnetic resonance imaging(MRI) diagnosis of anorectal abscess.Methods20 patients with suspected anorectal abscess or anal fistula patients associated with MSCT or MRI, and verified by surgery.Results20 patients with anorectal abscess or anal fistula cases were accompanied before surgery by MSCT or MRI good display and accurate diagnosis of lesions, perianal abscess and anal fistula showed good agreement with the intraoperative findings, the lesions and anal slip Show respect, MRI of the show better.ConclusionMSCT and MRI can accurately diagnose with anorectal abscess or anal fistula in the preoperative diagnosis. In the display area of lesions, Especially complex anal fistula, MRI has the advantage of more unique.

Anorectal abscess; Tomography; X-ray computed; Magnetic resonance imaging

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.05.006

陳午才，女，醫(yī)學(xué)影像專業(yè)，副主任醫(yī)師，副科長，研究方向為影像學(xué)診斷。

陳午才

2011-05-18