膽囊鱗狀細(xì)胞癌1例

郭 京，祖 國(guó)，王忠裕

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，遼寧 大連 116044； 2.安徽省淮北市人民醫(yī)院 外一科，安徽 淮北 235000； 3.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 普外二科，遼寧 大連 116011)

1 臨床資料

患者，女性，68歲，以“反復(fù)右上腹疼痛伴嘔吐5 d”為主訴于2009年11月18日入大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。入院后查體：皮膚及鞏膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌及蜘蛛痣；腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，Murphy征(-)，肝區(qū)叩擊痛(-)，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約5次/min。既往高血壓病史。入院前行上腹部MRI平掃示：膽囊體積如常，肝表面光滑，肝內(nèi)實(shí)質(zhì)信號(hào)均勻，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)清晰，走形良好。膽囊增大長(zhǎng)徑約為8 cm、壁明顯增厚，周圍可見(jiàn)有片狀T2W1高信號(hào)影改變，膽囊內(nèi)可見(jiàn)有團(tuán)塊狀軟組織信號(hào)突向腔內(nèi)，大小約為2.0 cm；肝內(nèi)膽管未見(jiàn)明顯異常。脾臟、胰腺及雙腎大小、形態(tài)、信號(hào)如常。腹膜后結(jié)構(gòu)清晰，未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。上腹部CT增強(qiáng)示：膽囊內(nèi)不規(guī)則軟組織密度影，邊界欠清，密度不均勻，CT值44 Hu，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期CT值分別為82、113、102 Hu。考慮膽囊占位惡性可能性大。胸片未見(jiàn)異常，CA19-9：8.16 U/mL。后于連硬+全麻下行膽囊切除、肝臟部分切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)膽囊約8.0 cm×6.0 cm×4.0 cm，于膽囊底部近肝床處有一約1.0 cm×1.0 cm受累漿膜，蒼白、質(zhì)硬，術(shù)中距膽總管0.5 cm處切除膽囊，并切除膽囊肝床2 cm。剖開(kāi)切除組織見(jiàn)膽囊底近肝床有一約2.5 cm×2.0 cm腫瘤，累及漿膜。術(shù)中病理示：膽囊壁見(jiàn)鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)后病理示：膽囊中分化鱗狀細(xì)胞癌(圖1)，侵及全層。術(shù)后患者恢復(fù)良好，于同年12月4日出院。

圖1 膽囊腫塊病理示膽囊鱗狀細(xì)胞癌

2 討 論

膽囊癌是消化道比較少見(jiàn)的腫瘤,主要是乳頭樣癌。膽囊鱗狀上皮癌更少見(jiàn),僅占膽囊癌的2%～4%[1],目前病因并不完全清楚,可能與慢性膽囊炎癥及解剖異常有關(guān)。膽囊鱗癌成分起源可能是由膽囊黏膜多能性基底細(xì)胞發(fā)生,有人認(rèn)為是膽囊黏膜上皮鱗狀化生后惡變而來(lái),也有學(xué)者提出腺癌鱗癌化學(xué)說(shuō)[2],即鱗癌的發(fā)生更多歸源于腺癌的鱗狀化生,而不是黏膜上皮鱗狀化生后的惡變。

本病臨床上以女性居多,大多數(shù)發(fā)病年齡>50歲。由于缺乏早期特異性癥狀、體征,也無(wú)特異性生化指標(biāo),所以膽囊鱗癌的臨床診斷主要取決于影像學(xué)的檢查,如B超、CT和MRI。尤其是對(duì)于有上腹部疼痛和不適患者,可首選B超檢查。CT和MRI檢查則不僅對(duì)診斷,而且對(duì)評(píng)估腫瘤進(jìn)展的程度、有無(wú)轉(zhuǎn)移以及在術(shù)前確定手術(shù)方案等都有很大的幫助。另外，腫瘤標(biāo)志物CA19-9對(duì)本病的診斷具有較高的參考價(jià)值。本例患者發(fā)病年齡為68歲，以反復(fù)右上腹痛伴嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，術(shù)前CT和MRI明確診斷。

手術(shù)治療是目前唯一能夠根治膽囊癌和最大限度地延長(zhǎng)膽囊癌患者生命的方法。雖然膽囊鱗癌的病理特點(diǎn)表現(xiàn)為惡性程度較高、倍增時(shí)間短,并常常直接侵犯鄰近臟器,但由于其較少發(fā)生淋巴結(jié)和其他臟器的轉(zhuǎn)移,所以應(yīng)盡早實(shí)施根治性手術(shù),也為擴(kuò)大根治性切除提供了可能[3]。根治或擴(kuò)大的根治性手術(shù)主要包括肝外膽管、肝部分切除、胰十二指腸切除、右半肝或肝右三葉切除,甚至行肝胰十二指腸切除[4]。但手術(shù)效果在很大程度上決定于膽囊鱗癌的分期和手術(shù)方式。據(jù)統(tǒng)計(jì),Ⅰ期膽囊癌行單純膽囊切除,術(shù)后5年生存率>85%[5],相應(yīng)的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期5年生存率為25%、10%、2%,而Ⅱ期行擴(kuò)大膽囊切除5年生存率可>65%[6],Ⅲ、Ⅳ期行部分肝切除和區(qū)域淋巴結(jié)清除者,5年生存率為15%～25%[7]。晚期患者可行姑息手術(shù)以減輕癥狀,改善生存狀況。

研究發(fā)現(xiàn),放射治療能夠明顯提高術(shù)后標(biāo)本鏡下切緣陽(yáng)性,而肉眼無(wú)殘癌的病人(R1)的生存率,對(duì)于根治性手術(shù)的病人(R0)以及肉眼有殘癌的病人(R2)不能夠延長(zhǎng)生存時(shí)間,對(duì)于R0期的病人局部的放療能夠延長(zhǎng)局部復(fù)發(fā)時(shí)間,但不能夠延長(zhǎng)腫瘤轉(zhuǎn)移的時(shí)間[8]。林漢庭等[1]認(rèn)為作為膽囊癌一種特殊類型的膽囊鱗癌,對(duì)放射治療有較高的敏感度,但其缺乏大樣本統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)支持。

由于膽囊鱗癌高度的局部侵犯和首次診斷多為晚期，大大影響了手術(shù)效果,而使膽囊鱗癌的預(yù)后比其他膽囊癌差，患者術(shù)后生存時(shí)間多在1年內(nèi)。故建議在膽囊切除術(shù)中常規(guī)行冷凍切片病理檢查,術(shù)者應(yīng)根據(jù)其生物學(xué)特性適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍,并根據(jù)最新進(jìn)展進(jìn)行輔助治療,以提高病人的生存率。

參考文獻(xiàn):

[1] 林漢庭,劉桂杰,樓健穎,等.膽囊鱗癌腺鱗癌9例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2005,25(1):47-49.

[2] 劉子文,張建希,陳杰,等.膽囊腺鱗癌的臨床與病理特點(diǎn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),1997,19(2):159-161.

[3] 陳永亮,黃志強(qiáng),劉洋,等.膽囊鱗癌和腺鱗癌12例臨床分析[J].消化外科,2006,5(6):414-416.

[4] Miyazaki K, Tsutsumi N, Kitahara K, et al. Hepatopancreatoduo- denectomy for squamous and adenosquamous carcinoma of the gallbladder[J]. Hepatogastroenterology, 1995,42(1):47-50.

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