孫秀鋒,鄭妍麗,姜 濤,王洪燕
(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 整形外科,遼寧 大連,116027)
面部屬于人體暴露部位,其外傷在急診外科中很常見。傳統(tǒng)常規(guī)處理后往往會(huì)遺留明顯瘢痕或組織缺損畸形愈合,不但影響容貌甚至導(dǎo)致功能障礙,極易釀成醫(yī)療糾紛[1]。而及時(shí)恢復(fù)良好的外形,不僅是獲得正常功能的基本保證,更是讓患者保持健康心態(tài)面對(duì)生活的心理保證[2]。作者歸納總結(jié)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形外科2006年以來參與急診工作的成功臨床經(jīng)驗(yàn),并參照文獻(xiàn),對(duì)整形外科原則和技術(shù)在急診面部軟組織創(chuàng)傷修復(fù)中的應(yīng)用特點(diǎn)闡述如下。
本組共320例急診患者。其中,男性233例,女性87例,均為面部軟組織創(chuàng)傷,年齡1~75歲,以青少年居多。致傷原因有摔傷、車禍傷、切割傷、爆炸傷及其他,以摔傷和車禍傷居多。外傷部位多見于頰部、額部,其次是頦部、鼻部、眼瞼等,亦有多部位損傷。傷口性質(zhì):挫裂傷、切割傷、撕脫傷等,多數(shù)病人合并擦皮傷,部分傷者傷口內(nèi)有大量色素物。有同時(shí)合并顱腦損傷、腹部損傷、骨折、氣胸等復(fù)合傷,需整形外科、普外科、骨外科、胸外科等科室聯(lián)合手術(shù)者。本組面部外傷患者多數(shù)在傷后12 h內(nèi)診治,另有2例傷后24 h行I期手術(shù)修復(fù)。
1.2.1 傷情評(píng)估:全面檢查患者傷情,排除危及生命的器官損傷,如存在其它器官傷害,則根據(jù)病情輕重緩急,優(yōu)先治療危重創(chuàng)傷,待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行面部外傷的處理。
1.2.2 麻醉:對(duì)于外傷面積較小者采用局部浸潤(rùn)麻醉;對(duì)于兒童或不配合的成年患者采用基礎(chǔ)麻醉加局部浸潤(rùn)麻醉;對(duì)伴有臟器損傷須同時(shí)手術(shù)或創(chuàng)傷面積較大者采用全身麻醉。
1.2.3 清創(chuàng):應(yīng)嚴(yán)格遵守整形外科清創(chuàng)術(shù)的無菌原則與無創(chuàng)原則。清潔創(chuàng)周,將傷周毛發(fā)剔除,以過氧化氫、碘伏、生理鹽水反復(fù)并充分沖洗傷處,仔細(xì)探查并清除傷口及創(chuàng)面內(nèi)的所有異物和污穢,清除失活組織,注意保護(hù)重要的神經(jīng)、血管以及創(chuàng)周正常的皮膚軟組織,杜絕加重組織創(chuàng)傷的操作。同時(shí),注意止血,避免術(shù)后血腫影響愈合[3]。傷后24 h傷口應(yīng)擴(kuò)大清創(chuàng),此文2例患者(唇裂傷、額部軟組織裂傷)均切除距傷口0.2~0.5 cm組織。
1.2.4 修復(fù)過程:在一般外傷處理原則的基礎(chǔ)上,整形外科增加了“微創(chuàng)”和“兼顧功能及外觀”的原則,要求對(duì)面部傷情進(jìn)行綜合分析,充分利用損傷組織及周圍正常組織進(jìn)行修復(fù),并運(yùn)用整形美容手術(shù)縫合方式和手術(shù)器材,將創(chuàng)傷損傷和手術(shù)損傷減少至最小,形態(tài)功能恢復(fù)至最佳。常見創(chuàng)傷的整形外科修復(fù)方法和細(xì)則如下:
(1)挫裂傷是臨床最常見的一種面部軟組織外傷。特點(diǎn)是創(chuàng)緣不整齊,可呈鋸齒狀或不規(guī)則狀??p合前應(yīng)將不齊的創(chuàng)緣仔細(xì)修齊;縫合時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨清組織解剖層次和部位,對(duì)于較深的傷口整形外科要求進(jìn)行多層縫合,減少張力,避免遺留死腔;面部肌肉如口輪匝肌、眼輪匝肌、額肌等,必須縫合,以免術(shù)后出現(xiàn)凹陷畸形。皮下組織和真皮層用3~0至5~0絲線分層對(duì)位縫合。整形外科在縫合真皮組織時(shí),要求先自一側(cè)由內(nèi)向外,再對(duì)側(cè)由外向內(nèi)縫合,結(jié)扎線結(jié)向下,且所縫合的兩側(cè)組織厚度應(yīng)相等,結(jié)扎力量適當(dāng),做到皮膚未縫合前就已經(jīng)完全無張力對(duì)合。表皮用6~0無損傷美容尼龍線縫合??p合邊距2 mm保持平整,創(chuàng)緣輕度外翻,打結(jié)松緊適度,減少縫線對(duì)皮膚切割力。對(duì)于與皮紋垂直或與身體表現(xiàn)自然皺褶垂直的傷口傷El,清創(chuàng)后行“Z”形縫合術(shù)[4]。切割傷邊緣整齊,如無知名血管、神經(jīng)損傷,可以在清創(chuàng)止血后直接縫合,縫合過程同挫裂傷縫合。
(2)撕脫傷創(chuàng)口邊緣不整齊,出血多,疼痛劇烈。對(duì)于部分撕脫傷患者,將撕脫的組織按復(fù)合組織游離移植的原則,修薄后原位縫合[5];如有尖角形皮膚創(chuàng)口應(yīng)按只縫合皮下的原則縫合,以免縫合皮膚影響尖角的血運(yùn)。如有皮膚邊緣缺血壞死應(yīng)予切除。但應(yīng)根據(jù)損傷的部位、時(shí)間、大小、顏色、創(chuàng)口形狀、指壓毛細(xì)血管反應(yīng)、邊緣出血、皮膚蒂部的寬窄等情況綜合分析,判斷是完全壞死還是早期壞死,是否將其全部或部分縫回原位。盡量多地保存軟組織,以利于早期的修復(fù)[6]。
(3)皮膚擦傷時(shí),如有泥砂等進(jìn)入皮膚深層,要求及時(shí)用毛刷洗刷干凈,否則將遺留后期難以去除的斑點(diǎn)。擦傷創(chuàng)面可用凡士林等油紗布包扎,可減輕腫痛、保護(hù)新生上皮組織。
(4)對(duì)伴有皮膚軟組織缺損者,整形外科要求在充分考慮器官形態(tài)、面部輪廓、皮膚色澤紋理等因素的基礎(chǔ)上,采取局部皮瓣轉(zhuǎn)移、游離皮片移植、復(fù)合組織游離移植等方法修復(fù)封閉創(chuàng)面。通過旋轉(zhuǎn)或推進(jìn)鄰近皮瓣或遠(yuǎn)位皮瓣,對(duì)于組織缺損面積較小者可以得到修復(fù),而缺損面積較大、急癥修復(fù)困難,無法通過I期修復(fù)完成者,可封閉創(chuàng)面,根據(jù)具體情況采用分期修復(fù)整形治療。
局部適當(dāng)加壓包扎。1~3 d后可改為簡(jiǎn)單包扎或暴露,術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療4~5 d。補(bǔ)充足夠的維生素,注意血管活性藥的運(yùn)用。忌食辛辣刺激性食物,忌煙酒,術(shù)后5~7 d拆線,局部外用康瑞保軟膏抗瘢痕治療3~6個(gè)月。
1.4.1 眼瞼周圍:雖然眼瞼皮膚松弛、薄軟,但應(yīng)注意縫合后瘢痕的直線收縮,可造成眼瞼外翻。如有皮膚缺損,應(yīng)立即行全厚皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù),以便早期消滅創(chuàng)面[6]。
1.4.2 鼻及鼻周:處理鼻部軟組織撕裂傷,關(guān)鍵是按正常的解剖位置做準(zhǔn)確的對(duì)位縫合,盡可能恢復(fù)原來的外形。術(shù)后應(yīng)在患側(cè)鼻孔內(nèi)放置一大小適合的橡皮管支撐。
1.4.3 口周、唇部口唇部位撕裂傷:修復(fù)時(shí)應(yīng)先將紅唇緣定位縫合,注意避免紅白唇的錯(cuò)位愈合,使唇弓、唇峰等解剖標(biāo)志恢復(fù),然后再按層縫合。
320例患者的傷口均I/甲或Ⅱ/甲愈合,術(shù)后未發(fā)生感染、血腫、皮片或皮瓣壞死現(xiàn)象(其中37例患者進(jìn)行了皮瓣轉(zhuǎn)移或皮片移植),傷口瘢痕細(xì)微、柔軟,表面平整,無外傷性紋身,五官無錯(cuò)位變形,對(duì)部分患者隨訪3~6個(gè)月,縫針處無針眼瘢痕,無周圍組織及器官移位,傷口瘢痕呈細(xì)小線形,無明顯凹陷或凸起,無顯著瘢痕增生,面部形態(tài)恢復(fù)良好,醫(yī)患雙方均滿意(見圖1)。
圖1 鼻部皮膚軟組織挫裂傷1h(伴傷周皮膚缺損)整形外科手術(shù)修復(fù)前后對(duì)比
隨著社會(huì)的進(jìn)步和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高,患者不但要求傷口愈合,更要求盡可能有良好的術(shù)后外觀效果,傳統(tǒng)的急診清創(chuàng)縫合技術(shù)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足面部外傷患者的需要。整形外科是在外科基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一個(gè)分支,它遵循的一些原則和技術(shù)使其在傷口處理方面有獨(dú)到之處。要求整形外科醫(yī)生積極參與早期治療,獲得更好的效果。
面部外傷處理過程中要樹立愛惜每一寸組織,愛惜每一個(gè)細(xì)胞的觀念。術(shù)中對(duì)軟組織的夾持、牽引、縫合要盡量細(xì)致與輕柔,避免或減輕一切不必要的創(chuàng)傷,以最大限度促進(jìn)傷口愈合,減少瘢痕形成。同時(shí),應(yīng)不斷提高術(shù)者的審美觀,方能獲得更為令人滿意的手術(shù)效果。
術(shù)中要避免創(chuàng)傷修復(fù)的“三大敵人”,即全層皮膚缺損、直線設(shè)計(jì)及創(chuàng)面張力,出現(xiàn)了以上三點(diǎn)就很難取得良好的手術(shù)效果,增生瘢痕就會(huì)不可避免的形成。
組織移位和組織缺損的治療應(yīng)采取由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的治療方案。要想減少瘢痕,最好由原來的組織細(xì)胞來修復(fù)創(chuàng)傷。整形外科最常采用的由簡(jiǎn)到繁的治療方法:①直接拉攏縫合:要求張力不能過大,按解剖層次逐層縫合。②局部皮瓣轉(zhuǎn)移。③游離植皮封閉創(chuàng)面:要求植全厚或中厚皮,取皮區(qū)與傷處越接近越好。④遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移。⑤吻合血管的皮瓣游離移植。
瘢痕形成同傷口局部組織張力關(guān)系密切。傷口在愈合后受到過大張力被反復(fù)隱性拉裂傷會(huì)激發(fā)膠原組織增生形成寬于原傷口的瘢痕,可靠有效的縫合是良好愈合的關(guān)鍵,分層縫合不僅能起到消除死腔、減少感染的作用,而且可以起到分擔(dān)傷口皮膚張力的作用。縫合除要求傳統(tǒng)的肌肉、皮下、皮膚縫合外,更應(yīng)強(qiáng)調(diào)真皮下的皮內(nèi)縫合,良好的真皮愈合是減少瘢痕、保證術(shù)后良好外觀的關(guān)鍵。
術(shù)后側(cè)重于局部加壓包扎和外用預(yù)防疤痕增生的藥物[7]。
另據(jù)作者經(jīng)驗(yàn),面部外傷后I期手術(shù)縫合時(shí)間可適當(dāng)“放寬”,例如無嚴(yán)重污染的普通面部軟組織裂傷、切割傷,創(chuàng)傷超過24 h亦可酌情行傷周組織擴(kuò)大清創(chuàng)(去除組織多少可據(jù)傷情及經(jīng)驗(yàn)而定),而后予以整形美容縫合,效果良好。
對(duì)面部外傷的急診治療,醫(yī)生必須改變?cè)瓉碇恢匾曅迯?fù)創(chuàng)面、恢復(fù)功能的觀念,必須考慮到患者的外表容貌以及心理上的美容需要,讓整形外科積極參與面部軟組織外傷的處置,充分運(yùn)用整形外科原則與技術(shù),可明顯提高治療質(zhì)量與手術(shù)效果,值得推廣。
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