多發(fā)傷后早期T細胞亞群的變化及其臨床意義

王 宇，劉欣偉，王俊杰，禹寶慶

(1.第二軍醫(yī)大學 附屬長海醫(yī)院 骨科，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學 附屬長海醫(yī)院 燒傷外科，上海 200433)

近年來，隨著社會進步，城市建設和交通的高速發(fā)展以及汽車數(shù)量的急劇增加，多發(fā)傷患者的數(shù)量呈明顯的上升趨勢。嚴重多發(fā)傷患者的繼發(fā)感染是臨床上的一個難題，與患者的預后和住院時間有密切聯(lián)系[1-3]，研究表明嚴重創(chuàng)傷患者在治療后期由于感染并發(fā)膿毒癥而導致的患者死亡率高達70%～80%，成為創(chuàng)傷治療后期患者死亡的主要原因[4,5]。感染的發(fā)生發(fā)展與機體免疫功能有關，因此嚴重多發(fā)傷傷后機體的免疫功能的抑制越來越受到人們的重視[6,9]。T細胞是機體免疫功能的主要組成部分，在機體傷后的免疫反應中起到十分重要的作用。各種嚴重的危重癥均表現(xiàn)為細胞免疫受到抑制，即T淋巴細胞在數(shù)量、比例、功能等方面發(fā)生不同程度的變化[3,4,6,7]。本文對第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院骨科于2008年5月～2010年10月間收治的120例多發(fā)傷患者進行前瞻性研究，對多發(fā)傷患者傷后T細胞亞群隨時間的變化規(guī)律及其與年齡、性別、感染、預后的關系進行研究，從而為多發(fā)傷患者提供個性化免疫調理治療提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年5月～2010年10月上海長海醫(yī)院骨科收治的多發(fā)傷患者120例。致傷原因：道路交通傷54例 (46.25%)、墜落傷22例(20%)、暴力傷30例 (18.75%)、自身意外傷11例(13.135%)、其他3例 (1.875%)，男、女各60例，年齡20～70歲，平均年齡(36.4±11.3) 歲。按照損傷嚴重度評分(ISS)，嚴重多發(fā)傷組患者79人(ISS ≥32)，非嚴重多發(fā)傷組患者41人(ISS≤16)。選取同期健康體檢者40例，男22例，女18例，年齡19～60歲，平均年齡(30.4±4.3)歲。

患者分組情況：(1)根據(jù)損傷嚴重度評分分組：嚴重多發(fā)傷組40例 (A組，ISS≥32)及非嚴重多發(fā)傷組40例 (B組，ISS ≤16)，健康對照組(C組) 40例。三組在年齡、性別等方面差異均無顯著性意義。(2)根據(jù)年齡分組：從79例嚴重多發(fā)傷組患者中抽取20例20～45歲中青年組(Ay)，20例55～65歲老年組(Ao)，兩組之間的性別和傷情嚴重程度差異均無顯著性意義。(3)根據(jù)性別分組：從79例嚴重多發(fā)傷患者中抽取20例男性患者組(Am)，20例女性患者組(Af)，兩組之間的年齡和傷情嚴重程度差異均無顯著性意義。(4)根據(jù)有無感染分組：將79例嚴重多發(fā)傷患者按照其有無感染的發(fā)生分為兩組，發(fā)生感染組(Ai)和未發(fā)生感染組(Au)。(5)根據(jù)患者預后分組：將79例嚴重多發(fā)傷患者按照其有無膿毒癥的發(fā)生分為兩組，發(fā)生膿毒癥組(As)和未發(fā)生膿毒癥組(An)。

1.2 研究方法

1.2.1 標本采集：根據(jù)實驗設計挑選符合條件的多發(fā)傷患者，非嚴重多發(fā)傷患者人院后第1、3、7天進行血液采集，而嚴重多發(fā)傷傷組患者第1、3、7、14天采集。健康志愿者僅抽取1次?；颊吆椭驹刚呔捎肊DTA-K2真空采血管取肘靜脈血3 mL，肝素抗凝備用。

1.2.2 T細胞亞群分析：以F1TC、PE直接標志，取單抗試劑(Immunotech公司，法國)各20 μL 加EDTA-K2抗凝血100 μL，混勻置室溫，避光、孵育20 min，在標本制備儀上處理后，在EPICS XL型流式細胞儀(Becknlarl Coulter公司，美國)上機測定。

1.2.2 患者傷情評分：根據(jù)患者傷情按照AIS 90評分體系進行損傷評分，損傷評分分別由3個不同的人進行獨立評分，最終計算ISS分值為3個獨立結果的平均值。

1.2.3 感染并發(fā)癥判定：對嚴重多發(fā)傷患者入院后每日記錄有無感染并發(fā)癥直至患者出院，感染并發(fā)癥包括腹腔感染、切口感染、肺部感染及泌尿系感染。

1.2.4 患者預后評價：對嚴重多發(fā)傷患者預后進行評價，將膿毒癥患者發(fā)生定性為預后不良，而未發(fā)生膿毒癥的患者定義為預后良好，膿毒癥診斷標準見文獻[8]。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 T淋巴細胞亞群的時相性變化

與C組相比，A組CD3+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+值在第1、3、7天均有顯著的下降(P<0.01) ；B組的CD3+, CD4+的水平在傷后第1, 3天也有顯著的下降(P<0.05)，而在傷后第7天就顯著回升(表1)。

表1 3組T淋巴細胞亞群的檢測結果

2.2 多發(fā)傷患者T淋巴細胞亞群變化與ISS評分相關性

多發(fā)傷傷后第1, 3天CD4+亞群與ISS呈負相關(P<0.01,r=-0.471)，CD4+/CD8+值與ISS呈負相關 (P<0.01,r=-0.631)，而其余各亞群與ISS無直接相關性。

2.3 不同年齡組嚴重多發(fā)傷患者傷后第1, 3天T 淋巴細胞亞群比較

在多發(fā)傷患者的傷后第1, 3天，Ay組的CD3+, CD4+, CD4+/CD8+水平均明顯高于Ao組，差異有顯著性意義(P<0.01)，相對于中青年多發(fā)傷患者，老年多發(fā)傷患者的細胞免疫抑制效應更為明顯 (表2)。

表2 嚴重多發(fā)傷患者不同年齡間T細胞亞群的比較

2.4 不同性別組嚴重多發(fā)傷患者傷后第1,3天T淋巴細胞亞群比較

不同性別組傷后第1, 3天的CD3+, CD4+, CD8+和CD4+/CD8+的水平均差異無顯著性意義 (P>0.05)。

2.5 發(fā)生感染組與未發(fā)生感染組傷后第1, 3天T淋巴細胞亞群比較

Ai組在傷后第1, 3天的CD4+, CD4+/CD8+值與Au組比較明顯下降，而兩組之間的CD3+, CD8+水平差異無顯著性意義(表3)。

表3 嚴重多發(fā)傷患者感染組與非感染組T細胞亞群比較

2.6 發(fā)生膿毒癥組與未發(fā)生膿毒癥組傷后第7天T淋巴細胞亞群比較

As組傷后第7天CD4+/CD8+值與An組比較下降明顯，而兩組之間的CD3+, CD4+,CD8+水平差異無顯著性意義(圖1)。

圖1 嚴重多發(fā)傷患者膿毒癥發(fā)生和未發(fā)生組傷后第7天CD4+/CD8+比值的比較

3 討 論

T淋巴細胞數(shù)量和功能的變化在很大程度上影響創(chuàng)傷后機體的免疫功能[6,7]。T淋巴細胞根據(jù)其表面標志物可分為CD3+, CD4+,CD8+等不同的亞群[8]。CD3+T細胞代表所有外周血成熟的T細胞。CD3+T細胞的減少是免疫功能受抑制的總體反映[8,9]。CD4+T細胞是輔助/誘導性T淋巴細胞亞群,是T淋巴細胞中最多且最重要的，根據(jù)其分泌細胞因子的不同可以將Th細胞分為Th1和Th2細胞。Th1細胞主要分泌IL-2、IFN-β、TNF-γ和LT；Th2細胞主要分泌IL-4，IL-5，IL-6等。Th細胞在不同的細胞因子調節(jié)下進行增殖，分化為Th1和Th2細胞。當Th1和Th2細胞的比例出現(xiàn)紊亂時，即Th1向Th2漂移，就表現(xiàn)為免疫抑制。CD8+T細胞包括Tc (細胞毒T細胞) 和Ts (抑制T細胞) 兩個亞群細胞，具有細胞毒性，當機體在經(jīng)受創(chuàng)傷應激后，Ts發(fā)生過度的增殖，抑制Th細胞的增殖及其功能，從而表現(xiàn)為免疫功能的抑制[6, 9-11]。CD4+/CD8+比值降低是機體發(fā)生免疫抑制的重要標志，同時也被認為是嚴重疾病預后不良的標志之一[11-13]。多項研究證明，各種危重病，如嚴重膿毒癥、重型顱腦損傷、急性重癥胰腺炎等，均有免疫功能特別是細胞免疫的抑制，主要表現(xiàn)為CD3+，CD4+細胞百分比和CD4+/CD8+比值的下降[3,14,15]。

本研究證明嚴重多發(fā)傷后CD3+, CD4+， CD4+/CD8+水平跟健康組相比明顯下降,提示嚴重多發(fā)傷后機體的細胞免疫系統(tǒng)發(fā)生了抑制。非嚴重多發(fā)傷組在第7天基本恢復正常。通過相關性分析得出細胞免疫功能受抑制程度與多發(fā)傷嚴重程度有關。多發(fā)傷后細胞免疫功能的下降與患者病情的嚴重程度和臨床預后有密切的關系，若在臨床上根據(jù)病情程度和時限變化主動給予適當?shù)拿庖哒{控，不但有助于增強患者的免疫力，降低感染的機率，還有利于嚴重多發(fā)傷患者的救治。通過對嚴重多發(fā)傷患者不同年齡，不同性別的細胞免疫抑制情況分析表明，相對于中青年患者，老年患者的細胞免疫抑制更為顯著。產(chǎn)生這一原因可能是由于老年人往往自身即存在免疫力低下，遭遇多發(fā)傷則可能進一步加劇免疫功能紊亂，因此這一人群多發(fā)傷傷后感染與多臟衰竭發(fā)生率更高[3,13,15]。嚴重多發(fā)傷患者傷后并發(fā)感染的CD4+, CD4+/CD8+水平在第1, 3天均較非感染患者低，提示細胞免疫水平的高低與臨床上感染的發(fā)生情況較密切。對嚴重多發(fā)傷患者早期應進行免疫調理治療，使用增強細胞免疫功能的生物制劑，將有利于減少感染并發(fā)癥發(fā)生，從而減少抗生素廣泛應用導致的諸多不良后果，提高嚴重多發(fā)傷患者的救治成功率[13,15]。對嚴重多發(fā)傷組的預后分析發(fā)現(xiàn)，死亡組的CD4+/CD8+水平在第7天要顯著的低于非死亡患者，提示CD4+/CD8+的水平的高低對于判定嚴重多發(fā)傷患者的預后有一定的借鑒意義。

本研究對120例多發(fā)傷患者的淋巴細胞變化以及與損傷程度、年齡、性別、感染、預后等因素進行了系統(tǒng)研究，研究結果提示嚴重多發(fā)傷患者組的細胞免疫功能下降較為明顯，尤其是老年患者。CD4+/CD8+水平對于提示嚴重多發(fā)傷的預后有一定的意義。本研究也存在一定的局限性，首先，入選的患者為單一中心的病例資料，沒有多中心的臨床數(shù)據(jù)，其次樣本量相對較少，例如嚴重多發(fā)傷死亡組的病例數(shù)僅為11例，因此得出的結論可能存在一定的偏倚。

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