院前急救對急性腦出血預(yù)后的影響

陳玲玲 婁素琴 張新華 郝向峰 吳景錄 付明

近年來，隨著人們生活水平的提高，心腦血管疾病已成為威脅人類生命的主要殺手。而急性腦出血發(fā)病急驟、來勢兇猛、病情進展快、致殘率高、預(yù)后差，如不能得到及時有效的救治，可迅速危及患者的生命。據(jù)報道，腦出血患者急性期病死率達15% ～40%［1］。本研究選取我院急診科于2009年12月至2010年12月收治127例急性腦出血患者臨床資料進行回顧對比分析?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組127例腦出血患者，均于發(fā)病后24 h內(nèi)就診，平均就診時間(152±35)min，且均未在外院就診治療，入院后均行顱腦CT或MRI檢查確診為急性腦出血;其中男69例，女58例，年齡35～82歲，平均63.2歲;75例經(jīng)院前急救來院就診(救治組)，余52例發(fā)病后由家屬送至我院急診科(對照組)。救治組中有高血壓病史者45例，發(fā)病后出現(xiàn)昏迷34例，嗜睡19例，煩躁抽搐7例，失語15例，平均出血量(36.21±8.92)ml;對照組中有高血壓病史者31例，發(fā)病后出現(xiàn)昏迷24例，嗜睡13例，煩躁抽搐5例，失語10例，平均出血量(36.91±9.07)ml;兩組一般資料對比無明顯差異，所有患者治療6個月后均進行電話回訪。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 患者多于疲勞、情緒激動等狀態(tài)下發(fā)病，可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、偏癱、昏迷和大小便失禁等?，F(xiàn)場由于情況緊急，一般根據(jù)患者的既往病史、起病情況、臨床表現(xiàn)及體檢多可以做出診斷。但同時需與中毒、肝性腦病、肺性腦病、心臟病、醉酒、顱腦外傷等加以鑒別。

1.3 主要院前急救措施 (1)準確及時的電話指導(dǎo):接到求診電話后向家屬簡單了解病情后，如初步判斷為腦出血，指導(dǎo)家屬采取一些必要的處理措施:如保持患者平臥，避免過度搬到等。(2)派遣有經(jīng)驗的救護人員在3 min內(nèi)出車(急救箱內(nèi)背冰塊)，盡快趕赴現(xiàn)場實施急救，到達現(xiàn)場時間(26±6)min。(3)采取的急救措施為:急救人員快速根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查作出初步診斷，立即進行急救。①保存呼吸道通暢，吸氧2～4 L/min;②有時現(xiàn)場難以與腦梗死鑒別，可采用快速靜脈滴注20%甘露醇注射液125 ml，速尿20～40 mg，并用冰塊行頭部局部降溫;③嘔吐或昏迷者給予頭偏向一側(cè)、清理嘔吐物、吸痰、放置口咽通氣管、氣管插管等措施，以保持呼吸道通暢;④如有血壓高(220～240/110～130 mm Hg)，給利降壓藥物，將血壓控制在150/90 mm Hg左右;⑤監(jiān)測控制血糖;⑥煩躁、無缺氧征、血壓高者，適當給予安定注射液5～10 mg肌內(nèi)注射;⑦必要時可行窗旁心電圖檢查;⑧發(fā)現(xiàn)呼吸、心跳驟停者，迅速實施心肺復(fù)蘇，待生命體征穩(wěn)定再行轉(zhuǎn)運;⑨行平穩(wěn)搬運:病情穩(wěn)定后，以多人雙手插入患者頭、背、臀、下肢下，平托搬至單架上，杜絕用手直接提拿或摟抱患者，以免增加刺激引起嘔吐，下樓保持頭高腳低，長途轉(zhuǎn)運注意防震。(4)到院后給予綠色通道及時行頭顱CT或MRI檢查，明確診斷及病變情況，再依據(jù)病情安排神經(jīng)內(nèi)科或外科進一步治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。組間比較采用χ2檢驗，以a=0.05為顯著性檢驗水準。

2 結(jié)果

治療6個月后隨訪顯示:與對照組相比，救治組患者死亡率和后遺癥發(fā)生率明顯降低(P＜0.05)，而患者治愈率明顯提高(P＜0.05)。詳見表1。

表1 救治組和對照組患者治療6個月后隨訪結(jié)果(n，%)

3 討論

重癥腦出血是院前急救中的常見病，病死率極高。臨床上高血壓腦出血多見于50歲以上高血壓和動脈硬化患者，男多于女，且多于過度活動、勞累、并發(fā)其他疾病、情緒激動等誘發(fā)，有顱內(nèi)壓增高或眩暈表現(xiàn)，其中大多數(shù)患者出現(xiàn)血壓增高，部分患者短時間內(nèi)出現(xiàn)昏迷并出現(xiàn)中樞性呼吸循環(huán)衰竭而死亡;而非高血壓性腦出血患者中，動靜脈畸形最多，年齡40歲以前，一般占非高血壓性腦出血的85%;出血性煙霧病則多見于青少年，年齡20～39歲［2］;本組病例中患者發(fā)病情況與此基本相符。

急性腦出血院前急救應(yīng)嚴密監(jiān)測患者生命體征，本文中有2例患者在急救人員到達現(xiàn)場時已發(fā)現(xiàn)呼吸心跳停止，經(jīng)過就地及時搶救，待生命體征穩(wěn)定后順利轉(zhuǎn)入醫(yī)院治療(搶救時間達20 min以上)，6個月后隨訪患者康復(fù)良好;對于伴有昏迷或者顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致嚴重嘔吐的患者，應(yīng)注意保持其呼吸道通暢;對那些現(xiàn)場無法明確鑒別腦出血還是腦梗死的患者可及早選用中性治療方法，應(yīng)用甘露醇、速尿及頭顱局部降溫等治療，防止腦疝發(fā)生，而腦水腫、腦疝，壓迫腦干是患者死亡的直接原因，這與本組死亡原因也基本相符;另外，還要嚴密監(jiān)測患者血壓，避免其過高導(dǎo)致出血量加大，以將其控制在150/90 mm Hg左右為宜;對過度煩躁的患者可在嚴密監(jiān)護的情況下適當?shù)膽?yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，避免引血壓過度波動，誘發(fā)出血加重，同時還要防止藥物過量掩蓋病情。

對那些由患者家屬自行送入醫(yī)院的患者，由于其家屬缺乏必要的醫(yī)療常識及有效的醫(yī)療措施，是直接導(dǎo)致患者死亡率增加的因素;另外對腦出血患者不恰當?shù)匕徇\也是增加死亡率的重要因素，因為它可誘發(fā)患者發(fā)生嘔吐、窒息，還可引起腦內(nèi)出血量加大，發(fā)生腦疝，甚至導(dǎo)致血腫破入腦室，引起患者死亡，這與文獻報道相符［3］。

另外經(jīng)過院前急救的患者也可以通過我院為急診患者開辟的綠色通道，第一時間接受院內(nèi)CT、MRI檢查，第一時間接受院內(nèi)專家會診，第一時間住院接受藥物及手術(shù)治療，這為患者救治贏得了寶貴時間。目前認為，腦內(nèi)出血量一般在30 ml以上，采用超早期手術(shù)或腦內(nèi)穿刺抽吸等方法［4］，即發(fā)病后6～24 h內(nèi)，可以明顯降低患者死亡率、致殘率，能明顯改善患者術(shù)后生活治療，提高治愈率。這與我們實驗結(jié)果完全一致。因此，良好的院前急救是保證患者安全順利康復(fù)、改善其預(yù)后的有效手段，應(yīng)加大對廣大患者地宣傳教育。

［1］ 阮繼.急性腦卒中.基礎(chǔ)生命支持，2004，8(1):40-45．

［2］ 孔靜波.多發(fā)生非高血壓性腦出血診治體會.中國急救醫(yī)學(xué)，2003，23(9):665．

［3］ 黃丹.老年高血壓急癥的院前救治.臨床急診雜志，2004，5(4):41-43．

［4］ 王純.重癥心腦血管病治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:697．