老年心臟病患者術(shù)后延遲機(jī)械通氣危險(xiǎn)因素分析及處理

謝艾妮 董念國(guó) 張凱倫

(華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科，湖北 武漢 430022)

老年人因其特殊生理特點(diǎn)，身體重要器官代償能力差，手術(shù)耐受性差，因此心臟病術(shù)后并發(fā)癥明顯增多，術(shù)后延遲機(jī)械通氣嚴(yán)重影響病人預(yù)后〔1，2〕。了解導(dǎo)致術(shù)后延遲機(jī)械通氣的危險(xiǎn)因素，可以從多個(gè)角度加以預(yù)防，能夠降低術(shù)后延遲機(jī)械通氣的發(fā)生率，改善病人預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年1月我科共收治老年心臟病患者326例，其中男233例，女93例;年齡55～72〔平均(66.86±5.28)〕歲;體重(64.35±10.58)kg;冠心病188例，冠心病合并瓣膜病27例，瓣膜病87例，心包疾病7例，心臟腫瘤9例，大血管病7例，先心病1例。均在全麻體外循環(huán)或非體外循環(huán)下行心內(nèi)或心外畸形矯正術(shù)。

1.2 延遲機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn) 將術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間＞24 h者定義為延遲機(jī)械通氣。

1.3 延遲機(jī)械通氣備選危險(xiǎn)因素 術(shù)前備選危險(xiǎn)因素包括性別、體重指數(shù)、吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦血管意外、慢性腎功能不全、慢性肺部疾病(阻塞性通氣障礙或限制性通氣障礙)、慢性肝功能異常、心肌梗死、心衰(術(shù)前3個(gè)月)、不穩(wěn)定型心絞痛、室壁瘤、肺動(dòng)脈高壓、左室射血分?jǐn)?shù)低下、心律失常、冠狀動(dòng)脈多支多處病變;術(shù)中備選危險(xiǎn)因素包括急癥手術(shù)、體外循環(huán)(CPB)、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、輸血量;術(shù)后備選危險(xiǎn)因素包括氧合指數(shù)、大劑量升壓藥、使用腎上腺素、術(shù)后腎功能不全、肝功能異常、低心排出量綜合征(低心排)、心律失常、腦部并發(fā)癥、肺炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用logistic回歸法對(duì)備選危險(xiǎn)因素先做單因素分析，然后對(duì)篩選出的變量采用多因素分析，變量篩選采用最優(yōu)子集法。

2 結(jié)果

326例病人中，延遲機(jī)械通氣86例，所占比例為26.38%，本組延遲拔管患者術(shù)后第1天平均氧合指數(shù)為169.46±88.10，呼吸機(jī)使用平均時(shí)間為(60.27±49.89)h。延遲機(jī)械通氣者術(shù)后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎21例(24.41%)，重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)停留時(shí)間(4.50±2.45)d，住院時(shí)間(36.52±19.93)d，死亡7例。單因素分析篩選出體重指數(shù)、術(shù)前腦血管意外、慢性腎功能不全、CPB、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、輸血量、氧合指數(shù)、大劑量升壓藥、使用腎上腺素、術(shù)后腎功能不全、低心排、術(shù)后心律失常、術(shù)后腦部并發(fā)癥、肺炎15個(gè)變量。對(duì)這15個(gè)變量進(jìn)行多因素分析得出術(shù)前慢性腎功能不全、CPB時(shí)間、輸血量、氧合指數(shù)、術(shù)后腎功能不全、低心排6個(gè)危險(xiǎn)因素。見表1，表 2。

表1 單因素分析結(jié)果

表2 多因素分析結(jié)果

3 討論

隨著手術(shù)技巧、麻醉、CPB以及圍術(shù)期處理水平的提高，老年心臟病患者手術(shù)成功率明顯增加。但由于老年病人本身的生理特點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥仍較多。CPB通常伴隨血液稀釋和大量炎癥介質(zhì)的釋放。高齡患者肺組織彈性差，毛細(xì)血管通透性高，在大量炎性因子以及血液稀釋導(dǎo)致膠體滲透壓降低的條件下，更易出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫〔3〕。CPB時(shí)間越長(zhǎng)，間質(zhì)水腫越明顯，消退所需時(shí)間也越長(zhǎng)。嚴(yán)重肺間質(zhì)水腫會(huì)影響到肺的氧合能力，呼吸機(jī)使用時(shí)間便會(huì)相對(duì)延長(zhǎng)。因此對(duì)于高齡患者應(yīng)盡可能縮短CBP時(shí)間，并且加強(qiáng)CPB體外循環(huán)期間肺保護(hù)，在條件允許的情況下應(yīng)優(yōu)先選擇非CPB下手術(shù)。

術(shù)前慢性腎功能不全和術(shù)后腎功能不全均是延遲機(jī)械通氣的危險(xiǎn)因素。老年人腎臟代償能力較差。體外循環(huán)導(dǎo)致的平流低灌注狀態(tài)以及釋放多種炎癥介質(zhì)都會(huì)影響腎灌注，另外術(shù)后使用大劑量升壓藥、利尿藥也會(huì)對(duì)腎功能產(chǎn)生一定的影響。對(duì)于術(shù)前就存在腎功能不全者術(shù)后更易加重。腎臟在維持酸堿液體平衡、毒素清除方面起著重要作用。各種毒素、炎性介質(zhì)若不能被腎臟及時(shí)清除勢(shì)必加重肺損傷，導(dǎo)致術(shù)后延遲機(jī)械通氣概率明顯增加〔4〕。因此術(shù)前應(yīng)盡可能改善病人腎功能，增加病人腎臟儲(chǔ)備能力，才能更好地耐受CPB導(dǎo)致的腎損傷。而對(duì)于術(shù)后腎功能不全合并肺損傷導(dǎo)致延遲機(jī)械通氣者在條件允許的情況下應(yīng)早期行透析治療，減輕肺水腫和炎性反應(yīng)。術(shù)后低心排也是導(dǎo)致術(shù)后延遲拔管的主要因素之一。心功能不全患者肺有效灌注減少，肺淤血增加，肺氧合和彌散作用下降，這種病理改變?cè)诶夏耆吮憩F(xiàn)的更加明顯。適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間可以減少肺滲出，改善肺氧合，對(duì)恢復(fù)心功能也有一定的輔助作用。庫(kù)存血含有大量的炎性介質(zhì)，這種庫(kù)存血經(jīng)過CPB機(jī)更容易使炎癥細(xì)胞激活，導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)的釋放，加重肺損傷和肺水腫〔5，6〕。因此老年患者術(shù)中應(yīng)盡可能少輸異體血。

氧合指數(shù)低是導(dǎo)致延遲機(jī)械通氣最直接的原因，手術(shù)原因?qū)е碌难鹾现笖?shù)下降通常表現(xiàn)出較強(qiáng)的可逆性。延遲機(jī)械通氣期間如果不存在加重肺損傷的誘因，氧合指數(shù)通常在3～5 d內(nèi)可以恢復(fù)正常。呼吸機(jī)治療期間可加強(qiáng)利尿、適當(dāng)增加膠體滲透壓、增加PEEP水平減少肺血管內(nèi)水分子及炎性介質(zhì)進(jìn)一步漏出或滲出。嚴(yán)重肺損傷者可小劑量激素治療，以達(dá)到減輕局部炎癥反應(yīng)的作用。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是延遲機(jī)械通氣最主要并發(fā)癥。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與呼吸機(jī)導(dǎo)致肺損傷、誤吸、病原菌上行移位等因素有關(guān)〔7〕。因此延遲機(jī)械通氣期間應(yīng)加強(qiáng)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防和治療。

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