王保華 王其春 姚 宇
(長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院麻醉科,吉林 長春 130021)
老年股骨頸骨折患者機體組織器官功能發(fā)生衰老性退變,多伴有慢性基礎性疾病,重要臟器儲備功能減退,對麻醉手術耐受力和適應力差〔1〕,因而有必要探求一種更為安全有效的麻醉方法。第三代雙管喉罩在國內已有效地應用于各種手術,但能否安全地用于老年患者股骨頸骨折手術,尤其是側臥位手術,文獻報道較少〔2,3〕。本研究通過觀察通氣效果、并發(fā)癥的發(fā)生情況以及對患者血流動力學的影響,探討Supreme雙管喉罩在老年患者股骨頸手術中應用的安全性與可行性。
1.1 一般資料 選擇ASAⅡ~Ⅳ級,擬行股骨頸骨折手術的患者30例,男18例,女12例,年齡65~82歲,體重46~82 kg;其中人工股骨頭置換術18例,全髖關節(jié)置換術12例,體位皆為側臥位,其中左側位14例,右側位16例,預計手術時間≤2.5 h。術前合并冠心病13例,糖尿病4例,心肌缺血12例。排除標準:合并嚴重肺功能障礙、胃食管反流癥、吸入麻醉藥和異丙酚過敏及上呼吸道解剖畸形的患者。所有患者術前禁食8 h,禁飲4 h,均不予麻醉前用藥。
1.2 麻醉方法 患者入室后開放靜脈,給予長托寧0.5 mg,連接監(jiān)護儀,常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、心電、脈搏血氧飽和度(SpO2)、氣道壓(P)及呼氣末二氧化碳分壓。喉罩選用新加坡產Supreme一次性雙管喉罩,型號選擇:30~50 kg,3號;50~70 kg,4號;70~100 kg,5號。置入前認真檢查喉罩,用注射器從抽氣管輕輕抽氣使其保持真空狀態(tài),用K-Y膠潤滑通氣罩背部。麻醉誘導:靜脈給予咪達唑侖 0.05 mg/kg、以靶濃度4 ng/ml TCI泵點瑞芬太尼,2 min后靜推異丙酚1.5~2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg,同時面罩吸氧輔助呼吸,待下頜松弛后置入喉罩,接麻醉呼吸機。參數(shù)調整:潮氣量8~10 ml/kg,呼吸頻率 10 ~12 次/min,吸呼比 1∶2,氧流量1 L/min。麻醉維持:持續(xù)泵入丙泊酚 50~100μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼 0.2 ~0.25 μg·kg-1·min-1,間斷少量給予肌松劑,術畢前10 min停止注射靜脈麻醉藥,待患者保護性反射恢復,能根據(jù)醫(yī)生要求張口或睜眼時,拔除喉罩。
1.3 觀察指標 記錄誘導前(T0)、誘導后5 min(T1)、插入喉罩后即刻(T2)、誘導后15 min(T3)、拔喉罩前(T4)、拔喉罩后即刻(T5)患者的MAP、HR及SPO2,并記錄喉罩置入時間、氣道壓峰值、胃內進氣情況、有無嗆咳、拔出時有無血跡及術后24 h咽喉痛等情況。
1.4 統(tǒng)計學處理 以SPSS13.0統(tǒng)計軟件,計量資料組間比較采用方差分析和SNK法對樣本各時點進行兩兩比較,率的比較采用χ2檢驗。
2.1 患者的一般情況及不良反應 30例患者全部完成試驗,置入時間中位數(shù)為 8.9 s,術中氣道壓峰值(12.51±2.41)cmH2O,胃內進氣比例為3%。喉罩拔出前無嗆咳發(fā)生,拔出后喉罩有13.3%的患者有血跡,術后24 h隨訪,咽痛發(fā)生率為10%。
2.2 圍術期血流動力學變化情況 見表1。誘導后5 min及喉罩置入時平均動脈壓(MAP)與誘導前相比差異顯著(P<0.05),其余各時點無差異。HR與SPO2在各時點均無差異(P >0.05)。
表1 圍術期血流動力學變化情況(x±s)
老年股骨頸骨折手術常選用椎管內麻醉,但擺體位時由于劇烈的疼痛,往往給患者和麻醉帶來不便。而傳統(tǒng)的全麻氣管插管術中和術后的并發(fā)癥較多且?guī)缀鯚o一例外的發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)波動。氣管插管過程是一種強烈的刺激可導致血流動力學的巨大變化,而老年人多存在心血管代償功能減弱,血壓劇烈波動將加重心臟負擔,易導致心肌缺血缺氧、心律紊亂及心腦血管意外。與傳統(tǒng)的氣管插管相比,喉罩的使用循環(huán)更加穩(wěn)定,并發(fā)癥更少,已成共識。第三代喉罩,因其改進了套囊并增加了引流管,所以能更好地進行正壓通氣〔4〕,同時大大降低了胃脹、反流和誤吸的發(fā)生〔5〕。本文結果來看,全部患者均一次性置入喉罩,無1例發(fā)生嗆咳和喉痙攣,與文獻報道一致〔6〕。翻身后有3例因位置改變通氣效果有所變化,表現(xiàn)為氣道阻力加大,咽喉部可聽到輕微的漏氣聲音,但CO2方波正常,氣道壓仍在20 cmH2O內,SPO2無變化,叩診和觀察未見胃內進氣,稍微調整喉罩位置后改善。1例因位置改變通氣效果不滿意,胃內進氣,重新置入喉罩并下胃管后改善。因麻醉維持和誘導采用可控性好,循環(huán)穩(wěn)定的瑞芬太尼和丙泊酚靶控輸注,加上喉罩獨特的優(yōu)勢,整個圍術期血液動力學穩(wěn)定,除誘導后5 min MAP較誘導前有所降低外,各時間點MAP、HR及SPO2較誘導前均無明顯變化。總之,異丙酚-瑞芬太尼復合Supreme雙管喉罩在老年患者股骨頸骨折的側位手術中,循環(huán)穩(wěn)定,密閉性好、通氣效果滿意,并發(fā)癥少,值得推廣使用,但尚需注意:①盡管理論上喉罩的置入可以不用肌松劑,但誘導及術中適當應用肌松劑可使喉罩置入更容易,通氣效果更滿意。②有研究認為側臥位手術,可在患者翻身后置入喉罩。但此時氣道控制和喉罩置入相對較困難,因而不建議使用。③翻身后需認真檢查通氣情況并適當調整喉罩位置,保證通氣滿意,否則需要重新置入。④一般胃管可以不插,如果需要,要選擇小號并涂抹潤滑劑,否則難以插入。⑤本文觀察到,誘導后MAP較誘導前有所下降,考慮可能是液體量相對不足,誘導藥量稍偏大、偏快導致,適當調整應可避免。
1 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1451.
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3 張 銘,李勇帥,崔 劍,等.側臥位病人硬膜外改全麻應用喉罩2例報道〔J〕.第三軍醫(yī)大學學報,2002;24(3):325-7.
4 蔡 君,黑子清,池信錦,等.ProSeal喉罩在婦科腹腔鏡手術麻醉中的應用〔J〕.臨床麻醉學雜志,2005;21(4):454-7.
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